SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA SALA GIOCHI (ART.86 DEL T.U.L.P.S.) AI SENSI DELL ART.19 Legge n. 241/90 e s.m.i.

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1 Al Comune di Porto S. Elpidio S U A P Via Umberto I, 485 PORTO S. ELPIDIO SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA SALA GIOCHI (ART.86 DEL T.U.L.P.S.) AI SENSI DELL ART.19 Legge n. 241/90 e s.m.i. Il sottoscritto Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune In via/p.zza n C.A.P. Tel. Cell. In qualita di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società Codice Fiscale Partita I.V..A. Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di Provincia In via/p.zza n C.A.P. Tel. Fax N d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di Altre informazioni rilevanti

2 S E G N A L A L APERTURA DI SALA GIOCHI AI SENSI ART. 86 T.U.L.P.S. Ubicata a Porto S. Elpidio, Via n Foglio Mapp Sub Destinazione d uso dei locali Estremi dei progetti approvati sui locali Generalità del proprietario dei locali DICHIARA Che per il titolare/legale rappresentante/delegato non sussistono i casi ostativi previsti dagli artt. 11, e 131 del TULPS 1, che impediscono il rilascio della licenza; Di aver rispettato, relativamente ai locali dell esercizio: 1. i regolamenti locali di polizia urbana; 2. i regolamenti locali Igienico Sanitari; 3. i regolamenti edilizi; 4. le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d uso e di agibilità; Di avere la disponibilità dei locali/dell area a titolo di ; Di voler osservare il seguente orario di apertura e chiusura (nella fascia oraria fra le ore e le ore ore con possibilità di protrarre la chiusura fino alle ore 24,00 nel periodo estivo, dal 15 giugno al 15 settembre); Di osservare il seguente giorno di chiusura settimanale ; Che i luoghi sono conformi alla normativa sui criteri di sorvegliabilita di cui all art.153 del Regolamento T.U.L.P.S.; 1 Possesso dei requisiti morali: Art 11 TULPS salve le condizioni particolari stabilite dalla legge nei singoli casi, le autorizzazioni di Polizia debbono essere negate: 1. a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a 3 anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione; 2. a chi è sottoposto all ammonizione o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; Le autorizzazioni di Polizia possono essere negate a chi ha riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato, o contro l Ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all Autorità [e a chi non può provare la sua buona condotta]. Le autorizzazioni devono essere revocate quando nella persona autorizzata vengono a mancare, in tutto o in parte, le condizioni alle quali sono subordinate, e possono essere revocate quando sopraggiungono o vengono a risultare circostanze che avrebbero imposto o consentito il diniego dell autorizzazione. Art. 12 TULPS Le persone che hanno l'obbligo di provvedere all'istruzione elementare dei fanciulli ai termini delle leggi vigenti (7), non possono ottenere autorizzazioni di polizia se non dimostrano di avere ottemperato all'obbligo predetto. Per le persone che sono nate posteriormente al 1885, quando la legge non disponga altrimenti, il rilascio delle autorizzazioni di polizia è sottoposto alla condizione che il richiedente stenda domanda e apponga di suo pugno, in calce alla domanda, la propria firma e le indicazioni del proprio stato e domicilio. Di ciò il pubblico ufficiale farà attestazione. Art 92 TULPS Oltre a quanto è preveduto dall art 11, la licenza di esercizio pubblico e l autorizzazione di cui all art 89 non possono essere date a chi sia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la Sanità pubblica, o per giuochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza, o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcoolismo, per infrazione alla legge sul Lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti. Art. 131.TULPS Le autorizzazioni di polizia prevedute in questo titolo, fatta eccezione per quelle indicate dagli artt. 113, 121, 123 e 124, non possono essere concedute a chi è incapace di obbligarsi.

3 Che il locale ha una superficie complessiva (esclusi accessori e servizi) pari mq. ; In caso di delega per la gestione: Di aver delegato per la gestione, il Sig. nato il a residente a Cod. Fiscale ; Per accettazione Firma del delegato N.B. L inizio dell attivita e subordinato all ottenimento del nulla osta ai fini igienico-sanitari dello stabilimento rilasciato dalla ASL competente e alla presentazione di dichiarazione d inizio attività relativa agli apparecchi da gioco installati. Consapevole delle sanzioni stabilite in caso di mendaci dichiarazioni e false attestazioni, ai sensi dell art. 21 della legge 241/90, dichiara che tutto quanto contenuto nella presente domanda e corrispondente al vero. (sanzioni di cui all art. 483 del Codice Penale e inammissibilità della conformazione dell attività e dei suoi effetti alla legge) Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale le presenti dichiarazioni vengono rese. SI ALLEGA: Sala gioch N. 3 Planimetrie dei luoghi, in scala 1:100, evidenziante la ripartizione tecnico funzionale degli spazi e le vie di entrata e di uscita, firmate dal dichiarante e da un Tecnico abilitato; Autocertificazione antimafia; Atto costitutivo / statuto della societa / copia visura camerale registro imprese (anche autocertificazione); Copia della carta d identità o di un documento di riconoscimento in corso di validità del richiedente e dell eventuale delegato alla gestione; Dichiarazione Previsionale di Impatto Acustico, come previsto nel vigente regolamento comunale sulle attività rumorose. Parere igienico-sanitario Dichiarazione/Asseverazione di un tecnico abilitato attestante il rispetto delle norme urbanistiche, di destinazione d uso e di agibilità del locale. Porto S. Elpidio lì FIRMA

4 Spazio riservato all Ufficio DOMANDA RICEVIBILE DOMANDA IRRICEVIBILE; mancano i documenti indicati con la freccia Porto S. Elpidio li Spedita con raccomandata a.r. il Consegnata a mano il AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA (DPR. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 47) NON SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE - ESENTE DA BOLLO (DPR 28 dicembre 2000, n.445, art.37, c.1) Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente nel Comune di Via n. in qualità di: Titolare di ditta individuale Legale Rappresentante Soc. con sede legale a in via n. P. IVA n. a conoscenza del disposto dell'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, che testualmente recita: Art Norme penali. 1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. 2. L'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. 3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artico/i 46 (certificazione) e 47 (notorietà)j e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell'articolo 4, comma 2,(impedimento temporaneo) sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. 4. Se i reati indicati nei commi 1,2 e 3 sono commessi per ottenere la nomina ad un pubblico ufficio o l'autorizzazione all'esercizio di una professione o arte, il giudice, nei casi più gravi, può applicare l'interdizione temporanea dai pubblici uffici o dalla professione e arte. ferma restando, a norma del disposto dell'art. 75, dello stesso D.P.R. n. 445/2000, nel caso di dichiarazione non veritiera, la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti e sotto la propria personale responsabilità, DICHIARA - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575, come sostituito, da ultimo, dall'art. 3 della legge 19 marzo n. 55 e successive modificazioni ed integrazioni. Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

5 ,li IL/LA DICHIARANTE. Ai sensi dell'art 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all'ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. D.P.R. 3 Giugno 1998, n Art. 5 - Autocertificazione. 1. Fuori dai casi previsti dall art. 10, i contratti e subcontratti relativi a lavori o forniture dichiarati urgenti ed i provvedimenti di rinnovo conseguenti a provvedimenti già disposti, sono Stipulati, autorizzati o adottati previa acquisizione di apposita dichiarazione con la quale l interessato attesti che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965, n La sottoscrizione della dichiarazione deve essere autenticata con le modalità dell articolo 20 della legge 4 gennaio 1968, n La predetta dichiarazione è resa dall'interessato anche quando gli atti e i provvedimenti della pubblica amministrazione riguardano: a) attività private, sottoposte a regime autorizzatorio, che possono essere intraprese su denuncia di inizio da parte del privato alla pubblica amministrazione competente; b) attività private sottoposte alla disciplina del silenzio-assenso, indicate nella tabella C annessa al regolamento approvato con decreto de! Presidente della Repubblica 26 aprile 1992, n. 300, e successive modificazioni e integrazioni.