REDDITO DI AUTONOMIA 2016 VOUCHER DISABILI (Decreto n del 28/11/2016 Regione Lombardia)

Transcript

1 Allegato REDDITO DI AUTONOMIA VOUCHER DISABILI (Decreto n. 48 del 8// Regione Lombardia) La/Il sottoscritta/o Cognome Nome Nato/a a il residente a in Via CAP Provincia cod. fisc. recapito telefonico eventuale indirizzo in qualità di (specificare il tipo di parentela con l eventuale beneficiario) CHIEDE di poter usufruire del VOUCHER SOCIALE per l implementazione di interventi per lo sviluppo dell autonomia finalizzata all inclusione sociale delle persone disabili (ai sensi Decreto n. 48 del 8//5 della Direzione Generale Reddito di Autonomia e Inclusione Sociale REGIONE LOMBARDIA). Dati beneficiario del voucher (da compilare se diverso dal richiedente): Codice fiscale Cognome Nome Stato Civile Data Nascita Luogo Nascita Provincia Comune di Residenza Indirizzo n telefono A tal fine, avvalendosi della facoltà concessa degli articoli 4 e 47 del D.P.R. 8// n. 445 e consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 7 del citato D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità. DICHIARA CHE IL BENEFICIARIO E UNA PERSONA DISABILE: di età pari o superiore a anni e fino a 4 anni; con reddito ISEE (ordinario o ristretto) di riferimento uguale o <. euro annui, in corso di validità al momento della presentazione della domanda (come da copia allegata);

2 si caratterizza per la presenza di : livelli di abilità funzionali che consentono interventi socio educativi volti ad implementare le competenze necessarie alla cura di sé; un livello di competenza per lo svolgimento delle attività della vita quotidiana che consente interventi socio educativi e socio formativi per sviluppare/implementare/riacquisire: competenze relazionali e sociali, competenze da agire all interno della famiglia o per emanciparsi da essa, competenze intese come prerequisiti utili per un eventuale inserimento/ reinserimento lavorativo; che, in caso di assegnazione del Voucher Sociale da parte della Regione Lombardia, tale titolo verrà utilizzato esclusivamente per la fruizione di servizi/prestazioni, secondo le modalità previste dal Progetto Individualizzato di Intervento condiviso con i Servizi Sociali, scegliendo all interno della rete degli enti accreditati ovvero convenzionati con i Comuni/Ambito Territoriale, ai sensi del Decreto n. 48 del 8//; di comunicare tempestivamente le eventuali variazioni relative alle condizioni economiche, al ricovero in istituto, ai cambiamenti anagrafici ed a qualsiasi altro evento che modifichi le dichiarazioni rese ai fini dell erogazione del voucher sociale; A tal fine allega: Attestazione ISEE in corso di validità uguale o inferiore a.= Verbale di invalidità; Altra eventuale documentazione attestante la attestante la condizione psicofisica e sociale della persona; Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del beneficiario e del richiedente (se distinto); Informativa ex art. D.lgs. 9/. luogo e data Il richiedente (firma leggibile) Avvertenze: L'Amministrazione conserva agli atti la documentazione attestante la veridicità delle dichiarazioni riportate e si riserva di controllare la veridicità delle dichiarazioni rese (art. 7 del D.P.R. n. 445/). Ai sensi del D.Lgs n. 9 del //, si informa che i dati personali forniti dal dichiarante saranno utilizzati solo ai fini del procedimento in oggetto, secondo quanto previsto dalla normativa sul trattamento dei dati.

3 (AD ) Fare il bagno punteggio VALUTAZIONE (a cura dell Assistente Sociale) A.D.L. (Index of Indipendence in Activities of Daily Living) (entra ed esce dalla vasca autonomamente, nel caso che la vasca sia il mezzo abituale per fare il bagno) (es. la schiena od una gamba) avare più di una parte del corpo ( o rimane non lavato ) (AD ) Vestirsi scarpe nza nel prendere gli abiti o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o completamente svestito (AD ) Uso dei servizi ( può usare supporti come il bastone o il deambulatore o la sedia a rotelle, è in grado di maneggiare la padella o la comoda svuotandola al mattino) o la comoda (AD 4) Spostarsi (AD 5) Continenza ed esce dal letto come pure si siede e si alza dalla sedia senza assistenza (può usare supporti come il bastone o il deambulatore ) il catetere o è incontinente (AD ) Alimentarsi Si alimenta da solo senza assistenza spalmare il burro sul pane per sondino o per via endovenosa Punteggio Totale punteggio A.D.L. I.A.D.L. (Instrumental Activities of Daily Living) ( I.A. ) A o alcuni numeri ben conosciuti Capacità di usare il telefono ( I.A. )

4 B Movimento per acquisti nei negozi ( I.A. ) C Mezzi di trasporto ( I.A. 4) D Responsabi lità nell uso di farmaci ( I.A. 5) E Capacità di gestire il danaro ( I.A. ) F Cucinare ( I.A. 7) G Accudire la casa ( I.A. 8) H Bucato per niente mezzi pubblici o guida la propria auto ine da solo ( bilanci, scrive assegni, paga affitti, conti, va in banca, raccoglie e tiene nota delle entrate) ssita di aiuto per le operazioni bancarie, gli acquisti maggiori, ecc. ingredienti tutti i lavori Totale punteggio I.A.D.L. rniti gli VALUTAZIONE SOCIALE Situazione abitativa (ubicazione, servizi igienici, riscaldamento barriere architettoniche ) Sostenibilità economica abitazione (locazione, mutuo ) Precarietà abitativa (sfratto, pignoramento ) CONDIZIONE ABITATIVA Adeguata Sostenibile parzialmente adeguata Parzialmente sostenibile Inadeguata 4 Non sostenibile Assente Moderata Severa 4 CARICO ASSISTENZIALE Disabilità o invalidità a carico di componenti del nucleo familiare Nessun riconoscimento di invalidità Riconoscimento di invalidità civile % 4 Riconoscimento dell indennità di accompagnamento 8 Ulteriore carico assistenziale (altri componenti) Stress del caregiver minori e persone anziane con funzionale stress del care giver membro anziano con funzionale o di minore Stress moderato del caregiver e più membri minori o anziani con funzionale Stress elevato del caregiver 4

5 Evento acuto a carico del care giver Nessun evento a carico del care giver Patologia certificata che compromette l'autonomia funzionale del care giver Decesso o assenza del care giver 5 Limitazioni della capacità di agire a carico di un componente del nucleo familiare limitazioni amministrazione di sostegno inabilitazione, interdizione CARICO SOCIALE Dipendenze accertate a carico di un componente del nucleo familiare patologico patologico prese in carico da servizio specialistico patologico non prese in carico da servizio specialistico Patologia psichiatrica psichiatrica psichiatrica con buon compenso psichiatrica non compensata con ricoveri frequenti Situazione di pregiudizio per minori Alta conflittualità/maltrattamenti accertati a carico di uno o più componente del nucleo familiare pregiudizio per minori problemi relazionali / agiti maltrattanti criticità nel rapporto genitoriale tale da comportare l intervento di servizi psicosocio-educativi problemi relazionali severi pregiudizio per minori agiti maltrattanti Nucleo monogenitoriale nucleo monogenitoriale Nucleo familiare costituito da un solo genitore e da figlio Nucleo familiare costituito da un solo genitore e da due e più figli Carichi penali provvedimenti di restrizione della libertà di membri del nucleo Pena in esecuzione domiciliare,5 Pena in esecuzione carceraria RETE DI SUPPORTO INFORMALE Valutazione rete di supporto sufficiente parzialmente sufficiente o con tenuta precaria 7,5 insufficiente 5 Totale punteggio FRAGILITA SOCIALE LUOGO E DATA L ASSISTENTE SOCIALE