Distretto di Carate Brianza Comune di Triuggio

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1 Distretto di Carate Brianza Comune di Triuggio ALBIATE BESANA BIASSONO BRIOSCO CARATE LISSONE MACHERIO RENATE SOVICO TRIUGGIO VEDANO VEDUGGIO VERANO RICHIESTA EROGAZIONE BUONO SOCIALE DISTRETTUALE MIRATO AL SOSTEGNO DELLA DOMICILIARITA - ANNO 2011 (D.G.R. IX/889 del 1 dicembre 2010) IL BENEFICIARIO Cognome Nome nato/a a ( ) il residente a CAP indirizzo n. telefono codice fiscale Stato Civile [ ] coniugato/a [ ] celibe / nubile [ ] separato/a [ ] vedovo/a Medico curante PRESENTA DOMANDA PER L EROGAZIONE DEL BUONO SOCIALE DISTRETTUALE A SOSTEGNO DELLA DOMICILIARITÀ E DICHIARA sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle conseguenze civili e penali derivanti da dichiarazioni false o incomplete ai sensi del D.P.R. 445/2000 di essere assistito presso il proprio domicilio da personale badante regolarmente assunto secondo gli obblighi di legge dalla data del per un monte ore settimanale di di cui si allega copia del contratto di lavoro (ALLEGARE COPIA ; di essere in possesso di un indicatore ISEE pari a, come risulta dall allegata Attestazione ISEE e relativa DSU in corso di validità (ALLEGARE COPIA); di essere invalido/a al come risultante dal verbale n del / / rilasciato dalla commissione sanitaria

2 dell ASL di per l accertamento degli stati di invalidità (ALLEGARE COPIA); di non essere ricoverato in istituto/r.s.a./casa di Riposo/ strutture riabilitative; oppure (contrassegnare la casella che interessa) di non usufruire, nell anno in corso, di buoni a sostegno della domiciliarità erogati da enti pubblici (Provincia, Comune, Regione, ); di percepire le seguenti entrate, non indicate nella DSU, ma che costituiscono reddito anche se non soggetto a ritenute IRPEF: Descrizione Ammontare Note Indennità di accompagnamento Assegno di invalidità Contributi erogati da altri enti: - Regione - Provincia - INPS - (altro). Rendite annue per lavori saltuari e precari Entrate percepite da altre persone per cause diverse (assegni periodici percepiti dal coniuge per il mantenimento, ) Redditi altri ad ogni titolo percepiti, anche provenienti da altri Stati Totale che il proprio nucleo familiare è così composto: (compilare se trattasi di utente anziano sopra i 65 anni o affetto da grave patologia) TIPOLOGIA COMPILAZIONE L interessato vive da solo o con il coniuge o con un familiare ma non ha figli L interessato ha un figlio solo (sia convivente che no) L interessato ha più figli Altro (specificare). (compilare se trattasi di utente disabile) TIPOLOGIA L interessato vive da solo o con il/i genitore/i con più di 65 anni (non ha fratelli) L interessato ha un unico familiare di riferimento L interessato ha più familiari di riferimento Altro (specificare). COMPILAZIONE

3 CHE LA PERSONA DI RIFERIMENTO È Cognome Nome Luogo e data di nascita Indirizzo Recapito telefonico Codice fiscale familiare (specificare grado di parentela ) altro (specificare ) CHIEDE (sollevando l Ente da ogni responsabilità al riguardo) CHE L EROGAZIONE BEL BUONO VENGA EFFETTUATA MEDIANTE Accredito su conto bancario/posatale: IBAN IT / / / / / 2 LETT intestato a indirizzo cod.fis. Mandato di pagamento per riscossione di contante presso la Tesoreria del Comune di Besana in Brianza a favore di: Cognome Nome indirizzo Luogo e data di nascita cod.fis. Il richiedente o la persona di riferimento si impegnano a: - comunicare al Servizio Sociale del Comune di residenza l eventuale ricovero della persona destinataria del buono socio-assistenziale presso struttura ospedaliera, Istituto di riabilitazione o Struttura residenziale, anche in caso di degenza temporanea; - comunicare al Servizio Sociale del Comune di residenza eventuali altri motivi che comportino la decadenza del diritto al buono quali l interruzione o la cessazione del regolare contratto di lavoro con l assistente familiare, il mancato pagamento degli oneri contributivi, il decesso del destinatario del buono o il trasferimento di quest ultimo in un Comune non appartenente all Ambito territoriale di Carate Brianza;

4 - comunicare tempestivamente mediante l apposito modulo in dotazione ai Servizi Sociali del Comune di residenza l eventuale modifica delle modalità di pagamento, dell intestatario o del numero di conto corrente. La richiesta, sottoscritta dal richiedente, dovrà contenere i dati anagrafici (nome, cognome, luogo e data di nascita, indirizzo) e il codice fiscale del nuovo destinatario, la modalità di pagamento prescelta (riscossione di contanti o bonifico), i riferimenti bancari necessari; - consegnare periodicamente al servizio sociale la documentazione atta ad attestare il pagamento degli oneri contributivi relativi al personale badante riferiti all intero periodo di validità del buono e, in particolare: trimestre aprile-maggio-giugno entro il 20 luglio; trimestre luglio-agosto-settembre entro il 20 ottobre; trimestre ottobre-novembre-dicembre entro il 20 gennaio; Il richiedente è consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, ed è informato che l Ufficio di Piano, direttamente o tramite la Guardia di Finanza, potrà procedere a controlli diretti ad accertare la veridicità dei dati contenuti nella presente dichiarazione e la sussistenza dei requisiti per l accesso al buono socio-assistenziale. Il richiedente, nel caso diventasse beneficiario del buono distrettuale mirato al sostegno della domiciliarità, prende atto che non potrà usufruire, nell anno 2011, del buono domiciliarità erogato dal proprio Comune di residenza. Il richiedente è consapevole che l omessa o incompleta comunicazione di fatti influenti sulle condizioni relative all attribuzione del contributo comporta, oltre alla responsabilità prevista dalla legge, il recupero delle somme che risultassero percepite indebitamente Firma del richiedente Firma della persona di riferimento Data QUALORA LA RICHIESTA FOSSE INCOMPLETA IN QUALUNQUE SUA PARTE NON POTRÀ ESSERE ACCETTATA Allegati: contratto di lavoro di regolare assunzione dell assistente familiare + comunicazione all INPS oppure copia dell ultimo versamento degli oneri contributivi; attestazione I.S.E.E. corredata dalla Dichiarazione Sostitutiva Unica; verbale di invalidità; copia del documento d identità

5 Informativa ai sensi dell art. 13 del Dlgs , n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali. Ai sensi dell art. 13 del Dlgs , n.196 ed in riferimento ai dati contenuti nella presente dichiarazione, La informiamo che: - i dati sono raccolti esclusivamente ai fini della concessione ed erogazione del buono socio-assistenziale, di cui all accordo di programma sottoscritto dai Comuni dell Ambito territoriale di Carate Brianza; - i dati saranno trattati da parte del personale dei Servizi Sociali Comunali e dal personale afferente all Ufficio di Piano in forma scritta e/o supporto magnetico, elettronico o telematico; - il conferimento dei dati è indispensabile ai fini dell erogazione del buono sociale mirato al sostegno della domiciliare; - l eventuale rifiuto a fornire i dati richiesti comporta l impossibilità da parte degli uffici competenti a dar consenso alla domanda; - l interessato o il soggetto che rende la dichiarazione in sua vece potrà esercitare in ogni momento i diritti previsti dall art. dell art. 7 del Dlgs , n.196; - il titolare cui competono le decisioni in ordine alle finalità, alle modalità del trattamento e della tutela dei dati personali è l Ufficio Servizi Sociali del Comune di. Il sottoscritto, preso atto dell informativa di cui sopra, ai sensi dell art. 7 del Dlgs , n.196, acconsente al trattamento dei dati personali contenuti nella presente dichiarazione, per le finalità e con le modalità sopra elencate. Data Firma

6 PROGETTO DI ASSISTENZA INDIVIDUALIZZATO Data La persona di riferimento L Assistente Sociale comunale