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Geronimo Bellini
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Sportello del Cittadino DOMANDA DI ATTIVAZIONE / RINNOVO/ RINUNCIA ALL EROGAZIONE DEL SERVIZIO DI: ASSISTENZA DOMICILIARE TRAMITE VOUCHER ASSISTENZIALI PER DISABILI.

445) Il/la sottoscritto/a (PER LE DONNE INDICARE IL COGNOME DA NUBILE) Nato/a a il Residente a Via n.

1 Sportello del Cittadino DOMANDA DI ATTIVAZIONE / RINNOVO/ RINUNCIA ALL EROGAZIONE DEL SERVIZIO DI: ASSISTENZA DOMICILIARE TRAMITE VOUCHER ASSISTENZIALI PER DISABILI. ASSISTENZA DOMICILIARE EDUCATIVA DISABILI Dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell atto di notorietà (artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/la sottoscritto/a (PER LE DONNE INDICARE IL COGNOME DA NUBILE) Nato/a a il Residente a Via n. Nazionalità Telefono cellulare E mail In qualità di (da compilare solo se chi presenta la richiesta non è il beneficiario del servizio): Beneficiario dell intervento Delegato compilare delega allegato 1; Tutore; Curatore; Amministratore di sostegno; Consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice penale e dalle leggi penali in materia ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445/2000, nonché sulle conseguenze previste dall art. 75 del DPR n. 445/2000 relative alla decadenza da benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazione non veritiera CHIEDE

2 l attivazione la prosecuzione del seguente servizio VOUCHER ASSISTENZIALI H Assistenza Domiciliare Educativa Disabili l interruzione del servizio a far data dal.. A tal fine DICHIARA A. Che la persona a favore della quale si chiede l attivazione del servizio è Il/La sig./ra Nato/a a, prov. il Residente in via/piazza n., Comune (prov. ); Tel., cell., e mail ; Di nazionalità ; Di cittadinanza ; B. Che il valore ISEE corrisponde ad come da attestazione valida sino al / / ; C. Che il nucleo familiare dell eventuale beneficiario percepisce i proventi derivanti dai trattamenti economici di qualsiasi natura, non dichiarati ai fini ISEE di cui all Allegato 2; D. Che il nucleo familiare del richiedente è proprietario/a dei beni mobili registrati di cui all Allegato 3; E. Che la persona a favore della quale si chiede l attivazione del servizio:

, e mail ; Di nazionalità ; Di cittadinanza ; B. Che il valore ISEE corrisponde ad come da attestazione valida sino al / / ; C.

3 Ha ottenuto il riconoscimento di invalidità/inabilità in data con percentuale di % e percepisce l indennità di accompagnamento; Ha ottenuto il riconoscimento di invalidità/inabilità in data con percentuale di % e non percepisce l indennità di accompagnamento; F. Che il nucleo familiare del disabile è costituito dai componenti di cui Allegato 4); Eventuali note: Rho, / / IL RICHIEDENTE Allega (barrare se del caso): Copia Carta d identità Se straniero: copia del documento che attesti la regolare del soggiorno in Italia (per es. permesso di soggiorno, ecc.); Allegato 1: Delega Allegato 2: Proventi di qualsiasi natura non dichiarati ai fini ISEE; Allegato 3: Beni mobili registrati; Allegato 4: Nucleo familiare;

Che il nucleo familiare del disabile è costituito dai componenti di cui Allegato 4); Eventuali note: Rho, / / IL RICHIEDENTE Allega (barrare se del caso): Copia Carta d identità

4 Gentili Signore/ Egr. Signori Desideriamo informarvi che il Codice sulla privacy garantisce che il trattamento dei dati personali e/o sensibili delle persone fisiche e giuridiche si svolge nel rispetto dei loro diritti, delle loro libertà fondamentali, nonché della loro dignità, con particolare riferimento alla riservatezza e all identità personale. Ai sensi della Legge citata (D.Lgs. 196/03 Codice sulla privacy), La informiamo che: Il trattamento dei dati ha le seguenti finalità: erogazione del servizio richiesto; adempimenti di legge connessi alla gestione amministrativa del rapporto; adempimento degli obblighi contrattuali se previsti; adempimento dei fini istituzionali del servizio; verifica della soddisfazione degli utenti. i dati che La riguardano, da Lei forniti o acquisiti attraverso certificazioni mediche e/o documentazione socio-sanitaria, formeranno oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza ai quali l Ente è tenuto; tali dati verranno trattati solo ai fini del servizio di Lei richiesto e dalla relativa gestione amministrativa; che il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza, e potrà essere effettuato anche attraverso strumenti automatizzati. Le modalità di trattamento dei dati a Lei riferibili possono prevedere l utilizzo di strumenti informativi per la loro elaborazione insieme a dati riferiti ad altri soggetti. Si può anche prevedere l utilizzo dei dati in forma anonima per finalità statistiche e di ricerca; il trattamento comporta: l istituzione di una scheda personale contenente dati di carattere: anagrafico, amministrativo, fiscale, sanitario e sociale; l eventuale richiesta ad altre strutture ed Enti di ulteriori accertamenti; la stesura di relazioni socio-assistenziali; il conferimento dei dati è obbligatorio per i dati personali e/o sensibili utilizzabili per lo svolgimento delle attività istituzionali del nostro ente; può essere prevista la comunicazione dei dati a: Azienda Ospedaliera; Assessorato alle Politiche Sociali e Servizi alla Persona; Ufficio amministrativo dei Servizi sociali; Associazioni e Cooperative convenzionate; Compagnie Assicuratrici; Familiari; Uffici ASL; Riguardo al trattamento previsto Lei potrà esercitare presso le competenti sedi i diritti previsti dalla Legge citata; in particolare, potrà conoscere, cancellare, rettificare, aggiornare, integrare, opporsi al trattamento dei dati, ecc. Titolare dei dati è il Comune di Rho nella persona del Sindaco; Responsabile è il Direttore Area Servizi alla Persona e incaricato del trattamento dei dati è il Responsabile del servizio. Il/La sottoscritto/a esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali che lo/la riguardano così come descritti nella su estesa informativa. Lì Firma

delle loro libertà fondamentali, nonché della loro dignità, con particolare riferimento alla riservatezza e all identità personale. Ai sensi della Legge citata (D.Lgs.

5 ALLEGATO 1 DOMANDA DI ATTIVAZIONE/RINNOVO DELL EROGAZIONE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE ATTRAVERSO VOUCHER ASSISTENZIALI PER DISABILI. Io sottoscritto nato a il DELEGO alla compilazione del modulo di domanda il sig. Carta d'identità n. di cui si allega fotocopia. Data, Firma

7 DOMANDA DI EROGAZIONE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE ATTRAVERSO VOUCHER ASSISTENZIALI PER DISABILI. Allegato 2 Dichiarazione dei proventi derivanti dai trattamenti economici di qualsiasi natura non dichiarati ai fini ISEE (Art. 12 punto 6 del Regolamento Comunale) relativi al Nucleo familiare del Beneficiario N. Descrizione Nome e Cognome beneficiario N. Categoria Altri elementi identificativi N. mesi di erogazione Tredicesima Sì / No Importo mensile 1 Pensione non soggetta ad IRPEF 2 Invalidità Civile 3 Indennità accompagnamento 4 Rendita/pensione Inail 5 Contributi economici continuativi 6 Altro 7 8 Totale Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice penale e dalle leggi penali in materia, ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445/2000, nonché sulle conseguenze previste dall art. 75 del DPR n. 445/2000 relative alla decadenza da benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera. Rho, il IL RICHIEDENTE Nota: Le entrate non dichiarate ai fini ISEE sono, ad esempio, Invalidità civile, indennità di accompagnamento, rendita/pensione inail, contributi economici, ecc.

12 punto 6 del Regolamento Comunale) relativi al Nucleo familiare del Beneficiario N. Descrizione Nome e Cognome beneficiario N. Categoria Altri elementi identificativi N.

8 DOMANDA DI EROGAZIONE DEL SERVIZIO DI ASSISTENZA DOMICILIARE ATTRAVERSO VOUCHER ASSISTENZIALI PER DISABILI. Allegato 3 Dichiarazione dei beni mobili registrati di proprietà del Nucleo familiare del Beneficiario N. Descrizione del bene mobile registrato Nome e Cognome intestatario N. targa o matricola Valore stimato presunto del bene alla data di presentazione della domanda Totale Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice penale e dalle leggi penali in materia, ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445/2000, nonché sulle conseguenze previste dall art. 75 del DPR n. 445/2000 relative alla decadenza da benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera. Rho, il IL RICHIEDENTE Nota: a titolo esemplificativo sono beni mobili registrati, le auto, le moto, le barche, ecc 2

targa o matricola Valore stimato presunto del bene alla data di presentazione della domanda 1 2 3 4 5 6 7 8 Totale Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro

9 3

10 Allegato 4 Dichiarazione relativa ai componenti del nucleo familiare del Beneficiario ai sensi dell'art. 4 del DPR n. 223/1989 N. Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Provincia o stato estero di nascita Grado di parentela 1 beneficiario Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice penale e dalle leggi penali in materia, ai sensi dell art. 76 del DPR n. 445/2000, nonché sulle conseguenze previste dall art. 75 del DPR n. 445/2000 relative alla decadenza da benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di una dichiarazione non veritiera. Rho, il IL RICHIEDENTE 4

penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsità in atti punite dal codice penale e dalle leggi penali in materia, ai sensi dell art.

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