DOMANDA U.V.G. Il/la sottoscritto/a nato/a il / / residente a Prov. via / piazza n telefono CHIEDE CHE

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1 DOMANDA U.V.G. ALLA UNITA DI VALUTAZIONE GERIATRICA (U.V.G.) dell ASL CN1 (Ufficio di Segreteria dell U.V.G.) Il/la sottoscritto/a nato/a il / / residente a Prov. via / piazza n telefono in qualità di : diretto interessato tutore / curatore amministratore di sostegno procuratore CHIEDE CHE il sottoscritto (se diretto interessato) / la persona sotto indicata (nell apposito riquadro) sia sottoposta a Valutazione Multidimensionale da codesta U.V.G. per la definizione di un Progetto socio-sanitario in qualità di : coniuge / convivente (specificare) prossimo congiunto (specificare grado di parentela) altro (specificare) SEGNALA la persona sotto indicata (nell apposito riquadro), affinchè codesta U.V.G. sottoponga la medesima a Valutazione Multidimensionale, al fine della definizione di un Progetto socio-sanitario (il riquadro successivo non deve essere compilato se la domanda è presentata dal diretto interessato, in quanto i dati richiesti sono già stati compilati) Il / la sig. / ra nato / a il residente a Cap. Via / Piazza n tel. Pagina 1 di 5

2 stato civile Codice fiscale domiciliato a CAP Via/Piazza n Medico Curante : tel. A tal fine: CONSAPEVOLE delle responsabilità penali a cui può andare incontro ai sensi dell art. 76, D.Lgs. 445/2000 e s.m.i. in caso di dichiarazioni mendaci, formazione od uso di atti falsi, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti alla presente dichiarazione ai sensi dell art. 75 del suddetto D.Lgs. DICHIARA Che il/la suddetto/a Sig./Sig.ra Riceve o ha ricevuto interventi da Servizio sanitario Si No Quale Servizio sociale Si No Quale Allega alla presente domanda la documentazione ritenuta di utilità per una migliore valutazione sanitaria e sociale. CHIEDE CHE Eventuali comunicazioni al riguardo siano inviate al seguente recapito : Sig./Sig.ra Via / piazza Comune CAP Data (Timbro e Firma dell operatore che riceve la domanda) (Firma di chi presenta l istanza) N.B. In caso di variazione di domicilio o rinuncia, deve essere data tempestiva comunicazione alla segreteria dell U.V.G. TEL Pagina 2 di 5

3 Espressione di CONSENSO al Trattamento dei DATI Artt del Decreto Legislativo 196/2003 Codice in materia di protezione dei dati personali Alla consegna presentarsi con documento di identità valido o (se diverso dal diretto interessato) con delega e documento anche del delegante. Io sottoscritto (Nome e Cognome) nato a il / / codice fiscale residente a (Comune, Provincia) in via (indirizzo) oppure il / la Sig./Sig.ra Rappresentante legale Coniuge/Convivente Prossimo congiunto/familiare Informato, ai sensi dell art. 13 D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., che : - i dati personali volontariamente forniti, necessari per l istruttoria della pratica, sono trattati, anche facendo uso di elaboratori, al solo fine di consentire l attività di valutazione geriatrica; - i dati saranno comunicati solo all interessato o ad altri soggetti di cui all art. 84 del citato D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., oltre che ad altri enti pubblici per fini connessi e compatibili con le finalità della presente domanda, ma non saranno diffusi; - può esercitare i diritti di conoscere, integrare e aggiornare i dati personali oltre che opporsi al trattamento per motivi legittimi, rivolgendosi all Ufficio di segreteria UVG; per il trattamento dei dati personali e sensibili presta il suo consenso: data / / Firma di chi esprime il consenso nega il suo consenso: data / / Firma di chi nega il consenso Pagina 3 di 5

4 INFORMAZIONI A COSA SERVE IL MODULO Il presente modulo serve per richiedere una valutazione all Unità di Valutazione Geriatrica (U.V.G.) della propria ASL di residenza per gli assistiti anziani non autosufficienti. L'U.V.G. è una Commissione composta da medici, infermieri, assistenti sociali ed eventuali altre figure professionali, con compiti sia sanitari che sociali, ritenute opportune per il singolo caso. L interessato può farsi assistere dal proprio medico di famiglia in sede di valutazione. CHI DEVE COMPILARE IL MODULO La domanda di valutazione UVG è presentata dall interessato ai sensi della D.G.R del 2013 e degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 e può essere compilata dai seguenti soggetti ai sensi della D.G.R del 2013 e degli artt. 4 e 5 dello stesso DPR: tutore/curatore interessato con assistenza del curatore amministratore di sostegno procuratore coniuge, convivente, figlio o altro parente in linea diretta fino al 3 grado per impedimento tempora neo per motivi di salute altro MODALITA DI CONSEGNA DEL MODULO ALL ASL Il modulo può essere: a) firmato e consegnato di persona ad uno Sportello Unico Distrettuale dell ASL CN1 presso i distretti di Cuneo-Borgo San Dalmazzo e Dronero, al P.A.S.S. per i Distretti di Mondovì e Ceva oppure alle Unità Minime Locali del Consorzio Socio-Assistenziale Monviso Solidale per i Distretti di Savigliano-Fossano e Saluzzo. Tali sedi forniscono informazioni sulle modalità di presentazione della domanda e avviano la procedura di valutazione; b) firmato e spedito per posta, telefax, da PEC o da casella di posta elettronica ordinaria all indirizzo: protocollo@aslcn1.legalmailpa.it, indicando il residenza; c) firmato digitalmente e trasmesso mediante invio telematico da PEC all indirizzo: protocollo@aslcn1.legalmailpa.it, indicando il residenza. Avvertenze Si ricorda che l utilizzo di casella di posta elettronica ordinaria non garantisce la riservatezza dei dati durante la trasmissione MODALITÀ DI INTERVENTO L U.V.G. valuta il livello di non autosufficienza e le necessità assistenziali dell anziano e quindi individua la risposta adeguata nell ambito della rete dei servizi territoriali di tipo domiciliare, semiresidenziale o residenziale. DOCUMENTI DA PRESENTARE UNITAMENTE AL MODULO DI DOMANDA 1. Impegnativa del Medico di Medicina Generale di Richiesta valutazione multidimensionale U.V.G. o, in caso di ricovero ospedaliero, impegnativa interna del Medico ospedaliero 2. Scheda informativa sanitaria compilata dal medico di Medicina Generale o, in caso di ricovero, dal Medico ospedaliero 3. Attestazione ISEE (reddito individuale/riparametrato del richiedente redatta dal C.A.F. convenzionato) o MODDAD901A (Rinuncia presentazione ISEE) 4. Eventuale fotocopia di ogni documentazione sanitaria/sociale ritenuta utile ai fini di una migliore valutazione sanitaria e sociale 5. Fotocopia documento di identità valido del richiedente o, se diverso dal diretto interessato, delega e documento anche del delegante TEMPO DI RISPOSTA: Procedimento amministrativo pubblicato nella sezione Amministrazione Trasparente del sito RIFERIMENTI CEVA Cuneo -Borgo San Dalmazzo Dronero Fossano - Savigliano Mondovì P.A.S.S. (Punto Unico d'accesso Socio Sanitario) - Via XX Settembre, 3 - Ceva tel. 0174/723830, 0174/ fax 0174/ sportellounico.ceva@aslcn1.it orario: dal lunedì al venerdì ore ; lunedì e giovedì ore Sportelli Unici Cuneo: Corso Brunet, 8 (Cottolengo) - tel. 0171/ fax 0171/ sportellounico.sociosanitario@csac-cn.it orario: martedì 8,30-16,30 - venerdì 9,00-13,00 Borgo San Dalmazzo: Piazza Don R. Viale, 2 (ASLCN1 - U.V.G.) - tel. 0171/ fax 0171/ sportellounico.cuneoborgosd@aslcn1.it orario: lunedì 8,30-12,30 - giovedì 8,30-12,30 Segreteria U.V.G.: Cuneo: tel. 0171/ sportellounico.cuneoborgosd@aslcn1.it orario: lunedì, martedì e mercoledì 9,00-12,30 Borgo San Dalmazzo:tel. 0171/ sportellounico.cuneoborgosd@aslcn1.it orario:mercoledì e venerdì 8,30-13 Sportello Unico - Via Pasubio 7 piano terreno Dronero tel. 0171/ fax 0171/ sportellounico.dronero@aslcn1.it segreteria: lunedì e venerdì 8,30-12,30 Ricevimento domande presso Consorzio Socio-Assistenziale Monviso Solidale per i Distretti di Savigliano-Fossano e Saluzzo Sede operativa di Savigliano 0172/ Sede operativa di Fossano 0172/ Informazioni generali presso Piazza Castello 33-1 piano Fossano - t el. 0172/ fax 0172/ orario: da lunedì a venerdì 8,30-12,30/ distretto.fossanosavigliano@aslcn1.it Consorzio per i Servizi Socio-ass. del Monregalese (C.S.S.M.) presso P.A.S.S. (Punto unico di Accesso ai Servizi Sociosanitari) Ospedale di Mondovì - Via San Rocchetto, 99 - tel. 0174/ fax 0174/ uvg.mondovi@aslcn1.it orario: lunedì e venerdì 10-12; mercoledì Pagina 4 di 5

5 Saluzzo Ricevimento domande presso Consorzio Socio-Assistenziale Monviso Solidale per i Distretti di Savigliano-Fossano e Saluzzo Sede operativa di Saluzzo 0175/ Informazioni generali presso Segreteria U.V.G Via della Resistenza, 16/F Saluzzo tel. 0175/ fax 0175/ uvg.saluzzo@aslcn1.it orario: da lunedì a venerdì 8,30-12,30/14-16 Pagina 5 di 5