DICHIARAZIONE DI SUBINGRESSO NELL AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA PER SALA GIOCHI (ai sensi dell art. 86 del T.U.L.P.S. N. 773/1931 e s.m.i.

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1 Al Sig Sindaco del Comune di ROVIGO Piazza Vittorio Emanuele II, n ROVIGO Comune di Rovigo DICHIARAZIONE DI SUBINGRESSO NELL AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA PER SALA GIOCHI (ai sensi dell art. 86 del T.U.L.P.S. N. 773/1931 e s.m.i.) I_/L_ sottoscritt_ Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita luogo di nascita Stato Residente nel Comune di : Prov. Via/Piazza N tel. fax e In qualità di (barrare la casella interessata) Titolare dell omonima impresa individuale; Legale rappresentante della Società (denominazione) C.F./P.IVA con sede legale nel Comune di prov. Via/piazza n. c.a.p. tel. fax e PREMESSO CHE Con atto pubblico/scrittura privata n del di subingresso redatto dal notaio di e registrato a il al N. che attesta l avvenuto trasferimento d azienda dell attività di sala giochi, ubicata in via/piazza n. di cui all autorizzazione amministrativa n. del rilasciata da codesto Comune in regolare corso di validità ed efficacia 1

2 DICHIARA Ai sensi e per gli effetti dell art. 19 della legge 241/1990 e s.m.i. come modificato dall art. 2 c. 10 della legge 537/1993, e all art. 6 del T.U.L.P.S. l inizio dell attività di sala giochi ubicata in via/piazza n. di cui all autorizzazione n. del rilasciata da codesto Comune in regolare corso di validità ed efficacia a seguito di subingresso per : (barrare la casella interessata) compravendita; Affitto di ramo d azienda nel periodo dal al ; in gestione a seguito ; in caso di successione ereditaria ; altro A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro e delle relative sanzioni, previste dall art. 21 della legge 241/1990 e 76 del d.p.r. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi dell art. 47 del d.p.r. 445/2000, DICHIARA INOLTRE AI SENSI DELL ART. 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000 e s.m.i. di non aver apportato alcuna modifica agli elementi strutturali (locali, impianti, arredi etc ) gestionali (numero dei giochi, prescrizioni etc..) e sull ubicazione degli apparecchi o congegni appartenenti all art. 110 comma 6 del T.U.L.P.S. in aree specificatamente dedicate rispetto alla titolarità precedente; Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (antimafia) (In caso di società, tutte le persone di cui al d.p.r. 252/1998 art.2, compilano l allegato A); di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso che non consentano l esercizio dell attività (artt. 11 e 92 del TULPS, approvato con R.D , n. 773); di avere ottemperato agli obblighi di provvedere all istruzione dei figli minori in età scolare, ovvero di non avere figli minori (art. 12 TULPS); l attività è esercitata nel pieno rispetto delle vigenti norme in materia igienico sanitaria, urbanistica ed edilizia, prevenzione incendi, sicurezza, inquinamento acustico, destinazione d uso dei locali nonché dei regolamenti comunali; di rispettare la capienza massima di persone dichiarata dalla titolarità precedente; che a seguito dell atto di subingresso in data è stato presentato, ai sensi del DDR 140/2008, il modello B2 per il rilascio dell attestazione di registrazione da parte dell Azienda ULSS 18; il rispetto dell apertura dell attività di sala giochi nella fascia oraria consentita della vigente ordinanza sindacale di rispettare le seguenti prescrizioni: a) è vietato installare ed usare apparecchi per il gioco d azzardo; b) è vietato l uso di apparecchi o consegni da gioco di cui all art. 110 comma 6 del TULPS ai minori di anni 18; c) gli apparecchi di cui all art. 110 comma 6 del TULPS devono essere collocati in aree separate, specificatamente dedicate. In tali aree sono vietati l ingresso e la permanenza ai minori di anni 18. Il titolare dell attività è tenuto ad assicurare il rispetto del divieto anche mediante richiesta di esibizione di documento di riconoscimento valido; d) è vietato l uso di tutti gli apparecchi e consegni da gioco ai minori di anni 14 se non accompagnati da un familiare o altro parente maggiorenne; 2

3 e) è vietata l installazione di apparecchi da gioco all esterno dei locali o dalle aree oggetto di autorizzazione; f) nell esercizio devono essere esposti in luogo visibile al pubblico la tabella dei giochi proibiti, vidimata dal Comune, l autorizzazione per la sala giochi, i regolamenti e le tabelle delle tariffe di ciascun gioco, un cartello recante i divieti relativi all utilizzo degli apparecchi da gioco; g) devono essere rispettati i limiti di rumorosità previsti dalla vigente normativa in materia di tutela dell inquinamento acustico; In caso di delega per la gestione Di nominare quale rappresentante in gestione il Sig. Codice fiscale nato a il e residente in via/piazza/ n. che ha accettato l incarico Data Firma Il sottoscritto, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs 196/2003 dichiara di essere informato che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nel pieno rispetto della sicurezza e riservatezza ai sensi del D.LGS n. 196/2003 ed utilizzati esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell ente e che in relazione al trattamento dei dati personali e sensibili l interessato vanta i diritti di cui all art. 7 del citato D.LGS. 196/

4 ALLA DICHIARAZIONE DOVRANNO ESSERE ALLEGATI I SEGUENTI DOCUMENTI: 1. fotocopia della scrittura privata registrata o dell atto pubblico registrato o in corso di registrazione di acquisto o affitto o donazione, con apposita dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, resa ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000 (in caso di subingresso per atto tra vivi) ovvero copia della denuncia di successione o atto notorio, ricevuto dal notaio, da cui risultano gli eredi e rinuncia, a norma di legge, degli altri eventuali eredi (in caso di successione per mortis causa); 2. originale autorizzazione amministrativa intestata al cedente o del defunto; 3. dichiarazione di accettazione dell incarico da parte del rappresentante in gestione contenente anche la sussistenza dei requisiti soggettivi prescritti per l esercizio dell attività, come da ALLEGATO B) (solo in caso di nomina del rappresentante in gestione); 4. copia di un documento valido di identità e, per i cittadini extracomunitari, copia del permesso di soggiorno in corso di validità e con foto visibile; Questa Amministrazione si riserva la facoltà di richiedere ulteriore documentazione ove questa risulti necessaria ai fini del procedimento amministrativo. 4

5 Allegato A) cognome dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.) indicate all'art. 2 del D.P.R. n. 252/1998 solo per le società quando è stato compilato il quadro autocertificazione Il/La sottoscritto/a nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso M comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. F via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono DICHIARA che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge 31/5/1965, n. 575" e s.m.i. (antimafia) Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. Allega fotocopia di valido documento d'identità. data firma Allegato A) cognome dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.) indicate all'art. 2 del D.P.R. n. 252/1998 solo per le società quando è stato compilato il quadro autocertificazione Il/La sottoscritto/a nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso M comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. F via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono DICHIARA che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge 31/5/1965, n. 575" e s.m.i. (antimafia) Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. Allega fotocopia di valido documento d'identità. data firma 5

6 ALLEGATO A) DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DELL INCARICO DI RAPPRESENTANTE IN GESTIONE I_/L_ sottoscritt_ Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita luogo di nascita Stato Residente nel Comune di : Prov. Via/Piazza N tel. fax e ACCETTA di rappresentare il/la Sig./sig.ra Nato/a/ il residente in via/piazza N Quale titolare della ditta/legale rappresentante della società Codice fiscale/p.iva con sede in Via/piazza N del locale ubicato in Rovigo, via/piazza N A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 D I C H I A R A - che nei propri confronti non sussistono le cause ostative previste dagli artt. 11, 92 e 131 del TULPS approvato con R.D. n. 773/1931 e s.m.i.; - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza e di sospensione previste dall art 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 (antimafia). Allega alla presente: 1. copia di un documento valido di identità e, per i cittadini extracomunitari, copia del permesso di soggiorno in corso di validità e con foto visibile; 6