Cognome Nome. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M. Via o... n. C.A.P.

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1 Spazio per la protocollazione SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE ATTRAVERSO APPARECCHI AUTOMATICI DICHIARAZIONE DI INIZIO ATTIVITA (ai sensi dell art.13 - L.R. Veneto , n. 29) Al Comune di Rovigo Sezione Commercio Piazza Vittorio Emanuele II, n ROVIGO...l... sottoscritt... Cognome Nome C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data di nascita / / Cittadinanza Sesso: M Luogo di nascita: Residenza: In qualità di: F Stato Provincia Comune Provincia Comune Via o... n. C.A.P. titolare dell omonima impresa individuale: PARTITA IVA (se già iscritto) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ con sede nel Comune di Provincia Via o... N. C.A.P. Data di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto) C.C.I.A.A. di C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ legale rappresentante della società: P. IVA (se diversa da C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ denominazione e ragione sociale con sede nel Comune di Provincia Via o... N. C.A.P. Data di iscrizione al Registro Imprese C.C.I.A.A. di Trasmette dichiarazione di inizio attività relativa a: Sezione A - INSTALLAZIONE DI N.... DISTRIBUTORI AUTOMATICI Sezione B - SUBINGRESSO Sezione C - VARIAZIONI C1 TRASFERIMENTO DELL APPARECCHIO AUTOMATICO C2 CESSAZIONE DI N... DISTRIBUTORI AUTOMATICI Sezione D - CESSAZIONE DELL ATTIVITA DELL IMPRESA Comune di Rovigo DIA per la Somministrazione di alimenti e bevande a mezzo apparecchi automatici 1

2 Sezione A - ELENCO DEI DISTRIBUTORI OGGETTO DELLA DICHIARAZIONE UBICAZIONE: 1. Via o presso Via o presso Via o presso Via o presso Via o presso Via o presso Via o presso Via o presso Via o presso Via o presso Via o presso Via o presso Via o presso Via o presso... Comune di Rovigo DIA per la Somministrazione di alimenti e bevande a mezzo apparecchi automatici 2

3 Sezione B - SUBINGRESSO SUBENTRERÀ ALL IMPRESA: Denominazione C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Di cui alla DIA protocollo n. del A seguito atto di: - compravendita - fallimento estremi atto tra vivi - affitto d azienda - successione data di decesso del titolare... - donazione - reintestazione - fusione - conferimento d azienda - altre cause. Si rammenta che a norma dell art.2556 c.c. i contratti di trasferimento di proprietà o gestione di un azienda commerciale sono stipulati o autenticati presso un notaio. cognome none del notaio rogante autenticante data di stipulazione data di registrazione data di decorrenza estremi della successione ereditaria data di decesso del titolare data presentazione denuncia successione data di apertura del testamento eredi o legatari cognome nome luogo di nascita data di nascita Sezione C - VARIAZIONI L ATTIVITA DI VENDITA PER MEZZO DI APPARECCHI AUTOMATICI SUBIRA LE VARIAZIONI DI CUI ALLE SEZIONI C1 TRASFERIMENTO DELL APPARECCHIO AUTOMATICO C2 CESSAZIONE DI N... DISTRIBUTORI AUTOMATICI Comune di Rovigo DIA per la Somministrazione di alimenti e bevande a mezzo apparecchi automatici 3

4 Sezione C 1- trasferimento dell apparecchio automatico Dai locali ubicati in via/piazza. n... presso Area Pubblica Area Privata Locale aperto al pubblico Locale non aperto al pubblico Dai locali ubicati in via/piazza. n... presso Area Pubblica Area Privata Locale aperto al pubblico Locale non aperto al pubblico Sezione C 2- cessazione apparecchi Numero dei distributori automatici cessati _ _ _ (V. elenco di pag. 2) Sezione D - CESSAZIONE DI ATTIVITA DELL IMPRESA CESSERÀ DAL. PER: - chiusura definitiva dell esercizio - trasferimento in proprietà o gestione a seguito atto di: - compravendita - fallimento - affitto d azienda - successione data di decesso del titolare. - donazione - reintestazione - fusione - conferimento d azienda - altre cause - ceduta a... IL SOTTOSCRITTO DICHIARA CHE SONO STATI COMPILATI ANCHE: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE ALLEGATI: A B Firma del titolare o del legale rappresentante Data Comune di Rovigo DIA per la Somministrazione di alimenti e bevande a mezzo apparecchi automatici 4

5 * Copia del presente Modello, corredata dagli estremi dell avvenuta ricezione da parte del Comune, va presentata al Registro Imprese della CCIAA della Provincia dove è ubicato l esercizio, entro 30 gg. dall effettivo verificarsi del fatto (apertura, trasferimento, ecc.) qualora non siano giunte, da parte del Comune, comunicazioni contrarie. ALLEGATO A) - Autocertificazione resa ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 445/2000 Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci così come stabilito dall art. 76 del D.P.R , n. 445 nonché della decadenza dei benefici prodotti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere ai sensi dell art. 75 del medesimo decreto DICHIARA 1 di essere in possesso dei requisiti professionali per la somministrazione di alimenti e bevande ottenuti mediante: iscrizione al REC Registro degli esercenti il commercio per la somministrazione di alimenti e bevande; diploma di scuola alberghiera a specifico indirizzo professionale; corso di qualificazione riconosciuto dalla regione del Veneto; esame di idoneità alla somministrazione sostenuto presso la C.C.I.A.A. di in data successiva all di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt.. 11 e 92 del TULPS n. 773/1931 e dall art. 4 LRV 29/ che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge 31/5/1965, n. 575" e di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti degli altri soci componenti la società 4 di osservare la vigente normativa in materia di igiene e sanità Comune di Rovigo DIA per la Somministrazione di alimenti e bevande a mezzo apparecchi automatici 5

6 ALLEGATO B) - dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.) indicate all'art. 2 del D.P.R. n. 252/1998 solo per le società quando è stato compilato il quadro autocertificazione Il/La sottoscritto/a cognome nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso M comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. F via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono DICHIARA che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge 31/5/1965, n. 575" e s.m.i. (antimafia) Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. Allega fotocopia di valido documento d'identità. data firma Il/La sottoscritto/a cognome Nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza Sesso M comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. F via, viale, piazza, ecc. numero civico Telefono DICHIARA che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della Legge 31/5/1965, n. 575" e s.m.i. (antimafia) Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. Allega fotocopia di valido documento d'identità. data firma Comune di Rovigo DIA per la Somministrazione di alimenti e bevande a mezzo apparecchi automatici 6