All Ufficio SUAP Borgo San Lorenzo. Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero

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1 SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA PER L INSTALLAZIONE DI GIOCHI LECITI (art. 19, L. 241/1990; art T.U.L.P.S.). da inviare all Ufficio Suap una copia con allegata la ricevuta di trasmissione telematica dovrà essere conservata dall interessato ed esposta nell esercizio Privacy: Nel compilare questo modello le chiederemo di fornire dati personali che saranno trattati dall Amministrazione nel rispetto dei vincoli e delle finalità previste dal Codice in materia di protezione dei dati personali (dlgs 196/2003). Il trattamento avverrà nell ambito delle finalità istituzionali dell Amministrazione e pertanto la vigente normativa non richiede una esplicita manifestazione del suo consenso. In ogni caso lei potrà esercitare i diritti riconosciuti dall art. 7 del decreto e le altre facoltà concesse dalla vigente normativa. Esente da imposta di bollo All Ufficio SUAP Borgo San Lorenzo Il sottoscritto Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Cittadinanza italiana ovvero Codice Fiscale Residenza: Comune di CAP (Prov. ) Via/P.zza n. Tel. cell. Fax [ ] barrare se con firma digitale [ ] Titolare della impresa individuale [ ] Legale rappresentante della Società [ ] Proprietario/comproprietario [ ] Affittuario [ ] Presidente [ ] C.F. P. IVA Denominazione o Ragione Sociale con sede legale ovvero [ ] amministrativa nel Comune di (Prov. ) Via/P.zza n. CAP Tel. Fax [ ] barrare se con firma digitale Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. Iscrizione al Tribunale di al n. Consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti

2 EFFETTUA ai sensi dell art.86 tulps SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA PER L INSTALLAZIONE DI GIOCHI LECITI DI CUI ALL ART.110 DEL TULPS ALL INTERNO DEL PROPRIO ESERCIZIO barrare la casella che interessa [ ] rivendita di tabacchi sita in Via n. insegna autorizzazione rivendita tabacchi del rilasciata da [ ] ricevitoria del lotto sita in Via n. insegna autorizzazione ricevitoria del rilasciata da [ ] edicola sita in Via n. insegna autorizzazione edicola del rilasciata da [ ] esercizio commerciale o pubblico diverso da quelli di cui all art.3 comma 4 del decreto direttoriale AAMS 27 luglio 2011 (es. vicinato, circoli privati senza somministrazione) Specificare la tipologia di esercizio: sito in Via n. insegna autorizzazione del rilasciata da

3 A TAL FINE DICHIARA - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui di cui all art. 67 del d.lgs. 159/2011 Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione. -di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 10, 11 e 92 T.U.L.P.S.; -che ognuno dei soggetti che hanno potere di rappresentanza nella società compilerà la sezione Autocertificazione dei requisiti soggettivi morali in allegato al presente modello. Sono soggetti alla dichiarazione antimafia i soggetti indicati all art. 85 del d.lgs. 159/2011. (DPR 252/1998 art. 2 comma 3) - che il numero dei giochi leciti complessivamente installati nell esercizio è conforme ai parametri numerici previsti dalla vigente normativa; - di essere in regola con gli adempimenti dovuti ai Monopoli di Stato (iscrizione albo, pagamenti ecc.); - che i giochi installati corrispondono a una delle tipologie di cui all art.110 TULPS in merito in particolare per le regole di vincita, raccolta del gioco e i requisiti tecnici; - che saranno rispettate tutte le condizioni di installabilità (es. separazione ambienti, ingombro, delimitazione, sorvegliabilità) previste dal Decreto direttoriale AAMS del 27 luglio 2011 (prot. n 2011/30011/Giochi/UD) nonché dai precedenti decreti direttoriali AAMS 27 ottobre 2003 e 18 gennaio 2007 smi laddove sono ancora applicabili; - di essere a conoscenza che gli apparecchi elettronici che consentono vincite in denaro sono vietati ai minori di anni 18; - di essere a conoscenza che gli apparecchi elettronici che consentono vincite in denaro non possono essere installati negli esercizi che si trovano all interno di luoghi di cura, istituti scolastici o in pertinenze di luoghi di culto; - di essere a conoscenza che gli apparecchi elettronici che consentono vincite in denaro non possono essere installati all esterno e comunque al di fuori degli spazi all uopo delimitati e sorvegliati; - che gli apparecchi di cui all art.110 comma 6 non devono essere contigui ad eventuali altre tipologie di giochi; - che saranno rispettati i livelli di emissione di rumore stabiliti dal d.p.c.m ai sensi dell art.3 coma 1 lett. a) della Legge 447/95 o in alternativa che produce relazione d impatto acustico; -di essere a conoscenza che la tabella dei giochi proibiti unitamente alla presnete SCIA deve essere esposta al pubblico; DICHIARA ALTRESI -che i locali di esercizio rispettano le vigenti norma in materia igienico sanitaria, edilizia, urbanistica, sicurezza, prevenzione incendi e destinazione d uso dei locali e le norme di agibilità/abitabilità in particolare: [ ]che il locale ha ottenuto abitabilità/agibilità certificato del n o dichiarazione di abitabilità a firma del tecnico Sig. depositata al Servizio Edilizia in data o in alternativa che [ ] il locale non è soggetto al certificato di abilitabilità e dichiara quanto segue: [ ] l edificio è stato costruito prima del 1942, ricade all interno della perimetrazione del centro urbano (verificare presso il Servizio Edilizia quale sia esattamente il perimetro a tali fini) e non sono intervenuti negli anni modifiche sostanziali che hanno implicato la modifica dell abitabilità dei locali (es. ristrutturazione); [ ] l edificio è stato costruito prima del 1965, ricade al di fuori della perimetrazione del centro urbano (verificare presso il Servizio Edilizia quale sia esattamente il perimetro a tali fini) e non sono intervenuti negli anni modifiche sostanziali che hanno implicato la modifica dell abitabilità dei locali (es. ristrutturazione); -che la disponibilità del locale è avvenuta a titolo di : [ ] proprietà [ ] affitto [ ] comodato [ ] altro

4 - che la disponibilità dell azienda è avvenuta per: [ ] proprietà [ ] affitto [ ] comodato [ ] altro (eventuale) Rappresentanti Il titolare individua i soggetti sotto indicati quali rappresentanti, ai sensi dell art. 8 del TULPS, nell esercizio dell attività. Tali soggetti sottoscrivono la presente per accettazione e compilano il quadro A quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi: 1. Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Codice Fiscale (16 caratteri) Cittadinanza italiana ovvero 2 Cognome Nome Data di nascita / / Luogo di nascita (Prov. ) Codice Fiscale (16 caratteri) Cittadinanza italiana ovvero 1 Rappresentante (firma per accettazione) 2 Rappresentante (firma per accettazione) Se cittadino straniero il sottoscritto dichiara di avere cittadinanza: - di essere in possesso di permesso di soggiorno n rilasciato da il con validità fino al rilasciato per i seguenti motivi - di essere in possesso di carta di soggiorno n rilasciato da il con validità fino al rilasciata per i seguenti motivi Allega alla presente 1. copia documento d identità; 2. copia permesso di soggiorno (per i cittadini extracomunitari); 3. (se gli apparecchi elettronici sono dotati di scheda audio e non sono posti a volume zero) relazione sull impatto acustico in triplice copia. Se posti a volume zero o privati della scheda audio in alternativa deve essere compilata dichiarazione sostitutiva di cui al quadro B (segue); 4. autocertificazione altri soggetti con poteri di rappresentanza, quadro A (segue) Lì Firma Firma (la firma cartacea può essere omessa in presenza di firma digitale dell interessato. La firma cartacea è obbligatoria se la firma digitale è apposta dal procuratore incaricato) N.B. la presente procedura abilita in via generale alla installazione degli apparecchi per il gioco lecito di cui all art. 110, comma 6, lett. a) e 7 TULPS. Il titolare dell attività installerà gli apparecchi secondo le disposizioni di legge e regolamentari in materia di contingentamento e modalità di ubicazione. Il numero massimo di apparecchi è determinato dai decreti direttoriali AAMS. L esercente non è tenuto a comunicare al Comune il numero di apparecchi e successive variazioni di questo. Da ricordare altresì Decreto Direttoriale Prot. n. 2011/11181/giochi/ADI come modificato da decreto Prot. n.2011/23843/giochi/adi per l iscrzione all elenco AAMS

5 quadro A dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci, ecc.) indicate all'art. 2 del D.P.R. n. 252/1998 Il/La sottoscritto/a cognome nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso M comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. F via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono (per il cittadino non comunitario) il/la sottoscritto/a dichiara cittadinanza permesso di soggiorno / carta di soggiorno n data di rilascio rilasciato da motivo del soggiorno valido fino al rinnovato il (o estremi raccomandata) DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 10,11 e 92 tulps che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. cui all art. 67 del d.lgs. 159/2011. (antimafia) Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. Allega fotocopia di valido documento d'identità. Firma del Socio Amministratore Il/La sottoscritto/a cognome nome luogo di nascita provincia o stato estero di nascita data di nascita codice fiscale cittadinanza sesso M comune di residenza provincia o stato estero di residenza C.A.P. F via, viale, piazza, ecc. numero civico telefono (per il cittadino non comunitario) il/la sottoscritto/a dichiara cittadinanza permesso di soggiorno / carta di soggiorno n data di rilascio rilasciato da motivo del soggiorno valido fino al rinnovato il (o estremi raccomandata) DICHIARA di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 10,11 e 92 tulps che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. cui all art. 67 del d.lgs. 159/2011. (antimafia) Il/La sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del Testo Unico n. 445/2000. Allega fotocopia di valido documento d'identità.

6 Firma del Socio Amministratore

7 QUADRO B (compilare solo se si installano giochi a cui è stata tolta la scheda audio e pertanto non rumorosi, in caso contrario è necessaria relazione sull impatto acustico. Non può essere compilato per il biliardo, il calciobalilla e la carambola è invece obbligatoria la valutazione d impatto acustico) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art.47 e 48 del D.P.R. N.445 del ) Il sottoscritto nato a il e residente in,via DICHIARA Ai sensi e per gli effetti degli art. 47 e 48 del D.P.R. n.445 del in qualità di.con sede in.., che gli apparecchi e congegni automatici ed elettronici da trattenimento che sono istallati all interno dei locali oggetto dell attività sono n.. non producono alcun rumore nei confronti dei complessi abitativi limitrofi, in quanto ha provveduto a porli a volume zero ossia a privarli della scheda audio. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere consapevole delle responsabilità previste per le dichiarazioni mendaci e le false attestazioni rese a pubblico ufficiale (art.496 c.p.) per le quali sono previste sanzioni penali ai sensi dell art.76 del D.P.R. n.445 del Le dichiarazioni di cui al presente documento sono conformi ai sensi dell art.10 Legge n.675/1996 in materia di tutela della riservatezza dei dati personali. La presente dichiarazione è presentata a corredo dell istanza da parte dell interessato corredata di copia documento di identità. Arezzo, Firma