Dichiarazione relativa al possesso dei requisiti di ordine generale e professionale

Transcript

1 Spett.le Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Direzione Tecnica Via Università n Modena Dichiarazione relativa al possesso dei requisiti di ordine generale e professionale Il sottoscritto nato a il residente in alla via n. cap codice fiscale nella sua qualità di dell impresa con sede in alla via n. cap. e con partita iva consapevole della responsabilità a cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci o contenenti dati non più rispondenti a verità, ai sensi dell art. 76 del DPR n.445/2000 DICHIARA A) che l impresa è iscritta alla Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di con i seguenti dati: - numero di iscrizione - data di iscrizione - durata di iscrizione - oggetto dell attività B) che non ricorrono i motivi di esclusione per la partecipazione alle procedure di affidamento delle concessioni e degli appalti pubblici di lavori, servizi e forniture indicati nell art. 80 del Codice dei Contratti Pubblici, D. Lgs. 50/2016. C) con riferimento all art. 80 c. 1 del D. Lgs 50/2016, dichiara che: non ha riportato condanne penali. 1 di 5

2 ha riportato le seguenti condanne penali (ivi comprese quelle con il beneficio della non menzione). A tale scopo, precisa: 1) Autorità Giudiziaria 2) Reato 3) Pena La presente dichiarazione viene resa per i seguenti soggetti: - il titolare o il direttore tecnico se si tratta di impresa individuale, - tutti i soci e il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, - tutti i soci accomandatari e il direttore tecnico e se si tratta di società in accomandita semplice; - membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; - soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data della lettera di invito qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata; Indicare dati anagrafici, luogo e data di nascita e comune di residenza dei soggetti sopra menzionati Cognome e Nome Data di nascita Luogo di Nascita Comune di residenza Qualifica In caso contrario, si allega dichiarazione analoga redatta dai singoli soggetti. 2 di 5

3 D) di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso la sede dell INPS di, matr. n., la sede INAIL di matricola n. ed è in regola con i relativi versamenti; E) relativamente all art. 38 lett. L di non essere assoggettabile agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla legge 68/99, in quanto occupa non più di 15 dipendenti, da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/01/2000; di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili e di aver ottemperato alle norme di cui all art. 17 della legge 68/99, in quanto occupa più di 35 dipendenti, occupa da 15 a 35 dipendenti ed ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18/01/2000; F) Di non trovarsi nelle condizioni di incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione ai sensi degli artt. 32 e 32 quater del codice penale e smi. G) in caso di lavori di essere in possesso dell attestazione di qualificazione rilasciata dalla SOA n in data regolarmente autorizzata per la seguente categoria e classifica. che i requisiti posseduti rispondono a quelli richiesti dalla legge per l ammissione alla gara in oggetto e cioè: a) importo dei lavori assimilabili eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data della nota di invito, non inferiore all importo del contratto da stipulare - b) costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al 15% dell importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data della nota di invito - c) adeguata attrezzatura tecnica per la tipologia dei lavori da effettuare d) copertura assicurativa contro i rischi professionali. 3 di 5

4 Descrizione lavoro Importo Anno inizio Anno fine Committente In caso di servizi o forniture a)l Impresa ha realizzato, negli ultimi tre anni, forniture e servizi analoghi per un importo almeno corrispondente a quello previsto nel contratto cui la presente dichiarazione si riferisce; b) è in possesso di adeguata copertura assicurativa contro i rischi professionali; c) dispone di un adeguata attrezzatura tecnica per l esecuzione dell appalto. Descrizione servizio/fornitura Importo Anno inizio Anno fine Committente Informativa ai sensi dell art. 13 del D.lgs. 196/2003 Il sottoscritto esprime il proprio consenso al trattamento dei dati raccolti che saranno utilizzati nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (timbro e firma) lì di 5

5 Allegare la copia di un documento di identità. Avvertenza: la stazione appaltante si riserva la facoltà di effettuare idonei controlli, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e successive modificazioni, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive e, qualora venisse riscontrata la non veridicità di quanto dichiarato, la stessa provvederà ad adottare i provvedimenti di legge. ** N.B. In caso di presentazione di falsa dichiarazione o falsa documentazione, la Stazione Appaltante sarà tenuta a segnalare tale circostanza all ANAC la quale, se ritiene che siano state rese con dolo o colpa grave, in considerazione della rilevanza o della gravità dei fatti oggetto della falsa dichiarazione o della presentazione della falsa documentazione, dispone l iscrizione dell impresa nel casellario informatico ai fini dell esclusione dalle procedure di gara e dagli affidamenti in subappalto fino a due anni, decorsi i quali l iscrizione è cancellata e perde, comunque, efficacia. 5 di 5