SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI AGIBILITÀ (art. 24, d.p.r. 6 giugno 2001, n. 380)

Transcript

1 Al Comune di Pratica edilizia del Sportello Unico Edilizia Protocollo Segnalazione certificata di agibilità Indirizzo PEC / Posta elettronica SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI AGIBILITÀ (art. 24, d.p.r. 6 giugno 2001, n. 380) DATI DEL TITOLARE (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell allegato SOGGETTI COINVOLTI ) Cognome e Nome codice fiscale nato a prov. stato nato il residente in prov. stato indirizzo n. C.A.P. PEC / posta elettronica Telefono fisso / cellulare DATI DELLA DITTA O SOCIETA (eventuale) in qualità di della ditta / società codice fiscale / p. IVA Iscritta alla C.C.I.A.A. di prov. n. con sede in prov. indirizzo

2 PEC / posta elettronica C.A.P. Telefono fisso / cellulare DICHIARAZIONI Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell articolo 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del d.p.r. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA a) Titolarità dell intervento di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.) dell immobile interessato dall intervento e di a.1 avere titolarità esclusiva all esecuzione dell intervento a.2 non avere titolarità esclusiva all esecuzione dell intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori b) Presentazione della segnalazione certificata di agibilità di presentare la segnalazione certificata di agibilità b.1 PARZIALE b.2 TOTALE c) Qualificazione della segnalazione che la presente segnalazione riguarda: c.1 nuove costruzioni c.2 ricostruzioni o sopraelevazioni, totali o parziali c.3 interventi sugli edifici esistenti che hanno influito sulle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impianti installati i cui lavori sono definitivamente stati ultimati in data: 2

3 d) Localizzazione delle unità oggetto di segnalazione certificata di agibilità che la segnalazione interessa la/e seguente/i unità immobiliare/i e parti comuni sita in (via, piazza, ecc.) n. censita/e al catasto fabbricati foglio n. map. sub. avente/i destinazione d uso (residenziale, industriale, commerciale, ecc.) e) Individuazione sintetica della/e unità eventuale spazio dedicato ad una descrizione sintetica ai soli fini dell individuazione in caso di agibilità parziale f) Titoli edilizi che lo stato attuale dell immobile risulta pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dalla/e seguente/i pratica/e edilizia/e permesso di costruire permesso in variante condono edilizio D.I.A. SCIA CILA altro 3

4 QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE ALLEGATA SI DOCUMENTO ALLEGATO NO DENOMINAZIONE ALLEGATO Quadro informativo di riferimento Soggetti coinvolti Sempre obbligatorio Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria di 13,00 su c.c.p intestato a Comune di Loreggia servizio Tesoreria, oppure copia della ricevuta di pagamento effettuato presso l ufficio Sempre obbligatorio Tributi situato presso la Sede Municipale Copia del documento di identità del/i titolare/i Sempre obbligatorio Attestazione del Direttore Lavori o, qualora non nominato, di un professionista abilitato, che assevera la sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impianti installati Art. 24 comma 5 punto a) Certificato di collaudo statico di cui all art. 67 del Testo Unico dell Edilizia ovvero, nei casi previsti al comma 8, certificato di regolare esecuzione resa dal Direttore Lavori Art. 24 comma 5 punto b) Dichiarazione di conformità delle opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui agli artt. 77 e 82 del Testo Unico dell Edilizia, nonché alla D.G.R. 1428/2011 e D.G.R. 1898/2014 Art. 24 comma 5 punto c) Estremi dell avvenuta dichiarazione di aggiornamento catastale Art. 24 comma 5 punto d) Dichiarazione dell impresa installatrice, che attesta la conformità dell impianto elettrico installato nell edificio alle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico prescritte dalla disciplina vigente Art. 7 D.M. 37/2008 Dichiarazione dell impresa installatrice, che attesta la conformità dell impianto idrotermosanitario e/o adduzione gas installato nell edificio alle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico prescritte dalla disciplina vigente Art. 7 D.M. 37/2008 Certificato di collaudo e dichiarazione attestante la conformità di ascensori, montacarichi, scale mobili, tappeti mobili, piattaforme elevatrici e servoscale, ovvero dichiarazione sottoscritta dal Direttore Lavori e dal Titolare che l immobile è privo di tali impianti Art. 7 D.M. 37/2008 D.P.R. 162/1999 Dichiarazione dell impresa installatrice, che attesta la conformità di ulteriori impianti installati nell edificio alle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico prescritte dalla disciplina vigente ovvero, ove previsto, certificato di collaudo degli stessi Attestato di Qualificazione Energetica, nonché relativa asseverazione a firma del Direttore Lavori, redatto secondo lo schema contenuto nell appendice D del D.M. 26 giugno 2015 Art. 8 comma 2 D.Lgs. 192/2005 4

5 Dichiarazione congiunta del Direttore Lavori e del Titolare di rispetto delle Norme di Prevenzione Incendi, ovvero dichiarazione di esenzione D.P.R. 151/2011 Domanda di allacciamento degli scarichi provenienti dal fabbricato alla fognatura comunale o copia di bolletta attestante il pagamento del servizio fognatura; in caso di scarichi domestici in assenza di fognatura pubblica, l autorizzazione allo scarico è rilasciata dall Ufficio Tecnico comunale e pertanto già in possesso dell Amministrazione Art. 40 punto e) Regolamento Edilizio Comunale Documentazione comprovante l allacciamento alla rete idrica comunale (copia contratto o bolletta); in caso di non allacciamento, certificato di potabilità dell acqua da pozzo privato rilasciato dall ULSS 15 Servizio Igiene degli Alimenti e Nutrizione (SIAN) Art. 40 punto o) Regolamento Edilizio Comunale Dichiarazione di conformità redatta dal Direttore Lavori in merito ai requisiti acustici passivi, per i nuovi edifici abitativi, con l indicazione del limite ed il riferimento alla zona di classificazione acustica nella quale ricade l edificio D.P.C.M. 05/12/1997 Data e luogo il/i segnalante/i _ INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003) Ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell abito del procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa. Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell art. 71 del d.p.r. n. 445/2000. Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP/SUE. Titolare: SUE di 5

6 ATTESTAZIONE DEL DIRETTORE LAVORI (art. 24, d.p.r. 6 giugno 2001, n. 380) DATI DEL DIRETTORE LAVORI Cognome e Nome codice fiscale nato a prov. stato nato il residente in prov. stato indirizzo n. C.A.P. con studio in prov. stato indirizzo n. C.A.P. Iscritto all ordine/collegio di al n. Telefono cell. posta elettronica certificata DICHIARAZIONI Il Direttore Lavori, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dagli artt. 75 e 76 del d.p.r. n. 445/2000 e di quelle di cui all'art. 19, comma 6, della legge n. 241/1990, sotto la propria responsabilità ATTESTA per la/e unità immobiliare/i oggetto della presente segnalazione certificata di agibilità, la sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico della/e unità immobiliare/i e degli impianti ivi installati, nonché la conformità dell opera al progetto presentato e la sua agibilità. Data e luogo il Direttore Lavori 6

7 DICHIARAZIONI CONGIUNTE (art. 24, d.p.r. 6 giugno 2001, n. 380) Il Direttore Lavori a seguito degli accertamenti compiunti, ed il/i titolare/i della segnalazione certificata di agibilita, ognuno per la propria parte di competenza, DICHIARANO Ai sensi degli artt. 77 e 82 del D.P.R. 380/2001: - che i lavori rispettano la normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche come previsto dalla L. 13/1989, dal D.M. 236/1989, dagli artt del D.P.R. 380/2001, dalle D.G.R. 1428/2011 e D.G.R. 1898/2014; - che le unità risultano adattabili e/o visitabili, mentre tutte le parti comuni risultano accessibili. Ai sensi dell art. 127 del D.P.R. 380/2001: - che i lavori sono stati eseguiti e ultimati in conformità al D.Lgs. 192/2005, ai sensi dell art. 8 comma 2 del citato decreto. Il Titolare/i il Direttore Lavori Data 7