DATI DELLA DITTA O SOCIETA

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1 Al Comune di Pratica edilizia del Sportello Unico Attività Produttive Sportello Unico Edilizia Protocollo Indirizzo MARCA DA BOLLO Euro PEC / Posta elettronica Domanda ai fini del rilascio dell AUTORIZZAZIONE PAESAGGISTICA con procedimento semplificato a norma dell articolo 146 comma 9 del Dlgs 42/04 e s.m.i. Agg. DPR 31/2017 (Allegato C) DATI DEL TITOLARE (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell allegato SOGGETTI COINVOLTI ) PEC / posta elettronica Telefono fisso / cellulare DATI DELLA DITTA O SOCIETA (eventuale) in qualità di della ditta / società / p. IVA

2 Iscritta alla C.C.I.A.A. di prov. n. con sede in prov. indirizzo PEC / posta elettronica C.A.P. Telefono fisso / cellulare Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell articolo 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del d.p.r. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA a) Titolarità dell intervento di avere titolo alla presentazione di questa istanza in quanto (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.) dell immobile interessato dall intervento e di a.1 avere titolarità esclusiva all esecuzione dell intervento a.2 non avere titolarità esclusiva all esecuzione dell intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori b) Localizzazione dell intervento che l intervento interessa l immobile sito in (via, piazza, ecc.) n. scala piano interno C.A.P. censito al catasto fabbricati terreni foglio n. map. avente destinazione d uso (se presenti) sub. sez. sez. urb. (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.) 2

3 RICHIEDE A codesta Amministrazione, il rilascio dell autorizzazione paesaggistica con procedimento semplificato ai sensi e per gli effetti dell art. 3 del DPR 31/2017 per la realizzazione del seguente intervento di lieve entità DESCRIZIONE INTERVENTO : Tale intervento è riconducibile alla voce dell Allegato B del DPR 31/17, così come indicato nella documentazione tecnica allegata, composta dalla scheda semplificata di cui all Allegato D del DPR 31/17 e dagli elaborati di progetto, redatti dal tecnico : ing/arch/geom con studio in Via n. cap n.tel/cell mail pec abilitato all esercizio della professione in quanto iscritto all Ordine/Collegio della Provincia di al n. A tal fine dichiara/dichiarano, che l intervento necessita di autorizzazione paesaggistica ai sensi dell art. 146 del Dlgs 42/04 e.m.i., in quanto il medesimo ricade in ambito assoggettato a tutela paesaggistica ai sensi: dell art. 136 c.1, lett del Dlgs 42/04 e s.m.i. (citare estremi provvedimento D.M./DGR ) dell art. 142 c. 1 lett del Dlgs 42/04 e s.m.i. dell art. 134 c.1 lett. c) del DLGS 42/04 e s.m.i. E che le medesime rientrano nelle competenze di codesta Amministrazione ai sensi dell art. 3 comma 2 della L.R. 32/08 e s.m.i. 3

4 In caso di istanza di variante Il/i sottoscritto/i dichiara altresì che per precedenti interventi su tale immobile è stata rilasciata l autorizzazione paesaggistica n del (di cui si allega copia) Si allegano a corredo della domanda: - la scheda semplificata di cui all Allegato D del DPR 31/17; - gli elaborati di progetto individuati nell Allegato D del DPR 31/17. Il richiedente chiede che ogni comunicazione o notificazione degli atti amministrativi inerenti il procedimento venga inoltrata a: Sig..... tel.... Via.. n... Comune. il/i richiedente/i ed il tecnico redattore prendono atto che l autorizzazione paesaggistica non costituisce titolo per l esecuzione diretta dell intervento proposto e sono consapevoli delle sanzioni amministrative e penali in caso di trasgressione. INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003) Ai sensi dell art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni: Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell ambito del procedimento per il quale la presente istanza viene resa. Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici. Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell art. 71 del d.p.r. n. 445/2000. Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUE. Titolare: SUE Sportello Unico Edilizia di Chivasso Data FIRMA 4

5 SOGGETTI COINVOLTI 1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare) 5

6 2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente) Tecnico (sempre necessario) con studio in prov. stato Iscritto all ordine/collegio di al n. Telefono fax. cell. certificata Firma per accettazione incarico Altre figure professionali 6

7 con studio in prov. stato Iscritto all ordine/collegio di al n. Telefono fax. cell. certificata Firma per accettazione incarico con studio in prov. stato Iscritto all ordine/collegio di al n. Telefono fax. cell. certificata Firma per accettazione incarico 7