Trasmissione/aggiornamento del piano di utilizzo per materiali da scavo

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1 Al Comune di Codice ISTAT Ufficio destinatario Trasmissione/aggiornamento del piano di utilizzo per materiali da scavo Ai sensi dell'articolo 9 del Decreto del Presidente della Repubblica 13/06/2017, n. 120 Il sottoscritto proponente del piano di utilizzo Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita Sesso (M/F) Luogo di nascita Cittadinanza Residenza Provincia Comune Indirizzo Civico CAP Telefono casa Telefono cellulare Posta elettronica certificata (domicilio digitale) in relazione al procedimento edilizio Tipo di procedimento (denuncia di inizio attività, ecc.) Numero/Protocollo Data TRASMETTE il piano di utilizzo per materiali da scavo l'aggiornamento del piano di utilizzo per materiali da scavo già autorizzato Numero/Protocollo Data Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, DICHIARA che i materiali da scavo non contaminati soddisfano i requisiti di qualità ambientale di cui all'articolo 4 del Decreto del Presidente della Repubblica 13/06/2017, n. 120, in conformità anche a quanto previsto nell'allegato 3 al medesimo Decreto, con riferimento alla normale pratica industriale che trasmetterà all'amministrazione competente la dichiarazione di avvenuto utilizzo di cui all'articolo 7 del Decreto del Presidente della Repubblica 13/06/2017, n. 120 che i materiali saranno utilizzati nei siti di destinazione e, quando non direttamente destinati al sito di riutilizzo, nei siti di deposito temporaneo di seguito indicati

2 Dati del sito di produzione sito di produzione Ulteriori immobili oggetto del procedimento (allegare il modulo "Ulteriori immobili oggetto del procedimento") il procedimento riguarda ulteriori immobili Destinazione d'uso principale Dimensione dell'area m² Tecnologie di scavo Quantità di materiale da scavo destinata all'utilizzo Eventuale deposito intermedio sito di deposito intermedio Proprietario del sito Responsabile della gestione del sito Periodo di deposito Quantitativo materiale depositato ulteriore sito di deposito intermedio Proprietario del sito Responsabile della gestione del sito Periodo di deposito Quantitativo materiale depositato

3 ulteriore sito di deposito intermedio Proprietario del sito Responsabile della gestione del sito Periodo di deposito Quantitativo materiale depositato Dati del sito di destinazione sito di destinazione i materiali da scavo verranno destinati a recuperi, ripristini, rimodellamenti, riempimenti ambientali o altri utilizzi sul suolo Tipo di intervento (ciclo produttivo, recuperi, ripristini, ecc.) Quantitativo materiale riutilizzato i materiali da scavo verranno avviati ad un ciclo produttivo Tipologia di impianto Materiale prodotto

4 sito di destinazione i materiali da scavo verranno destinati a recuperi, ripristini, rimodellamenti, riempimenti ambientali o altri utilizzi sul suolo Tipo di intervento (ciclo produttivo, recuperi, ripristini, ecc.) Quantitativo materiale riutilizzato i materiali da scavo verranno avviati ad un ciclo produttivo Tipologia di impianto Materiale prodotto sito di destinazione i materiali da scavo verranno destinati a recuperi, ripristini, rimodellamenti, riempimenti ambientali o altri utilizzi sul suolo Tipo di intervento (ciclo produttivo, recuperi, ripristini, ecc.) Quantitativo materiale riutilizzato i materiali da scavo verranno avviati ad un ciclo produttivo Tipologia di impianto Materiale prodotto

5 Tempi previsti per l utilizzo I tempi previsti per l'utilizzo, che non possono comunque superare un anno dalla data di produzione, salvo il caso in cui l'opera nella quale il materiale è destinato ad essere utilizzato preveda un termine di esecuzione superiore sono i seguenti Data presunta inizio attività di scavo Data presunta ultimazione attività di scavo Data presunta inizio attività utilizzo Data presunta ultimazione attività di utilizzo esecutore del piano di utilizzo comunicherà i dati della società esecutrice del piano di utilizzo prima dell'inizio dei lavori l'esecutrice del piano di utilizzo è la società Denominazione/Ragione sociale Tipologia Sede legale Provincia Comune Indirizzo Civico CAP Codice Fiscale Partita IVA Iscrizione al Registro Imprese della Camera di Commercio Provincia Numero iscrizione redattore del piano di utilizzo Titolo Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita Sesso (M/F) Luogo di nascita Cittadinanza Partita IVA Albo o Ordine Provincia Numero iscrizione Studio Professionale Provincia Comune Indirizzo Civico CAP Telefono studio Telefono cellulare Posta elettronica certificata (domicilio digitale) piano di utilizzo ricevuta dei diritti di segreteria/istruttoria (da allegare se previsti) ulteriori immobili oggetto del procedimento Elenco degli allegati (barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale) copia del documento d'identità (da non allegare se l'istanza è presentata in modalità telematica o se la firma autografa è apposta di fronte a un pubblico ufficiale) altri allegati (specificare)

6 Consenso al trattamento dei dati personali (ai sensi del Regolamento comunitario 27/04/2016, n. 2016/679) dichiaro di aver preso visione dell'informativa relativa al trattamento dei dati pubblicata sul sito internet dell'amministrazione destinataria, che è il titolare del trattamento delle informazioni trasmesse all'atto della presentazione dell'istanza. GLOBO srl è stata da questa esclusivamente incaricata quale responsabile del trattamento. Luogo Data Il dichiarante