Segnalazione certificata di agibilità

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1 Al Comune di Codice ISTAT Ufficio destinatario Segnalazione certificata di agibilità Ai sensi dell'articolo 24 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 Il sottoscritto Cognome Nome Codice Fiscale Data di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita Residenza Provincia Comune Indirizzo Civico CAP Telefono Fax PEC (domicilio digitale) in qualità di (questa sezione deve essere compilata se il dichiarante non è la persona fisica) Ruolo Denominazione/Ragione sociale Tipologia Sede legale Provincia Comune Indirizzo Civico CAP Codice Fiscale Partita IVA Telefono Fax Iscrizione al Registro Imprese della Camera di Commercio Provincia Numero iscrizione in relazione al procedimento edilizio Tipo di procedimento (permesso di costruire, denuncia di inizio attività, ecc.) Numero/Protocollo Data i cui lavori sono stati ultimati come da comunicazione di fine lavori Protocollo Data ulteriori procedimenti riguardanti l'immobile Tipo di procedimento (permesso di costruire, denuncia di inizio attività, ecc.) Numero/Protocollo Data

2 riguardante l'immobile sito in Tipo Codice catastale Sezione Foglio Numero Subalterno Categoria Mappa Provincia Comune Indirizzo Civico Barrato Piano Mappa Ulteriori particelle o subalterni (allegare il modulo "ulteriori particelle o subalterni oggetto del procedimento") il procedimento riguarda ulteriori particelle o subalterni Destinazione d'uso principale SEGNALA l'agibilità di tutti gli spazi edificati e delle opere oggetto dei titoli abilitativi richiamati l'agibilità della porzione di immobile sopra indicata di quelle indicate nel modulo "ulteriori particelle o subalterni oggetto del procedimento", che hanno le caratteristiche previste dell'articolo 24, comma 4-bis del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, DICHIARA di essere soggetto abilitato alla presentazione della segnalazione certificata in quanto Titolo sottoscrivente (proprietario, comproprietario, ecc.) Dati relativi al titolo Pubblico ufficiale o autorità emittente Data contratto Numero repertorio Esclusività del titolo intestatario unico primo intestatario di altri soggetti che, ai sensi del Decreto Legislativo 19/08/2005, n. 192 e dalla Deliberazione della Giunta Regionale 17/07/2015, n. 10/3868, l'intervento non è soggetto al deposito dell'attestato di prestazione energetica è soggetto al deposito dell'attestato di prestazione energetica, che è stato allegato alla comunicazione di fine lavori è soggetto al deposito dell'attestato di prestazione energetica, che non è stato allegato alla comunicazione di fine lavori, e assevera la conformità delle opere realizzate rispetto al progetto e alla relazione tecnica di cui all articolo 28, comma 1 della Legge 09/01/1991, n. 10 allegata al procedimento edilizio sopra indicato, pertanto allega attestato di prestazione energetica redatto e firmato dal certificatore accreditato che, ai sensi dell'articolo 24 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 e ai sensi dell'articolo 35, comma 4-bis e dell'articolo 42, comma 14 della Legge Regionale 11/03/2005, n. 12, l'intervento non ha comportato modificazioni del classamento catastale ha comportato modificazioni del classamento catastale, pertanto la ricevuta dell'avvenuta presentazione della variazione catastale conseguente alle opere è stata allegata alla comunicazione di fine lavori la richiesta di accatastamento è stata presentata all'agenzia del Territorio, pertanto allega copia della dichiarazione presentata per l'iscrizione in catasto completa degli elaborati grafici

3 che, ai sensi del Decreto Ministeriale 22/01/2008, n. 37, in relazione agli impianti installati non sono state eseguite opere che necessitano di nuova dichiarazione di conformità o di certificato di collaudo degli impianti installati, pertanto allega copia della dichiarazione di conformità o certificato di collaudo degli impianti sotto indicati allega dichiarazione di rispondenza degli impianti sotto indicati sono state eseguite opere ed è stata rilasciata dichiarazione di conformità o certificato di collaudo degli impianti installati, pertanto allega copia della dichiarazione di conformità o certificato di collaudo degli impianti sotto indicati che, ai sensi dell'articolo 77 e dell'articolo 82 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380, in relazione alle disposizioni vigenti in materia di eliminazione delle barriere architettoniche l'immobile oggetto del procedimento edilizio è privato, pertanto allega dichiarazione di conformità delle opere redatta e firmata da l'immobile oggetto del procedimento edilizio è pubblico o privato aperto al pubblico, pertanto allega dichiarazione di conformità delle opere, resa sotto forma di perizia giurata redatta e firmata da

4 che, ai sensi dell'articolo 24 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 non sono stati eseguiti interventi sulle strutture soggetti a collaudo statico, e dichiara inoltre che l'edificio è già provvisto di certificato di abitabilità o di agibilità che l'edificio è sprovvisto di abitabilità o agibilità e di collaudo statico, pertanto allega dichiarazione di idoneità statica sono stati eseguiti interventi sulle strutture soggetti a collaudo statico, pertanto il certificato di collaudo statico è stato depositato presso lo sportello unico Numero/protocollo Data deposita il certificato di collaudo statico congiuntamente alla presente istanza (presentare separatamente la documentazione relativa al deposito del certificato di collaudo) che l'intervento e la destinazione da insediare, ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 01/08/2011, n. 151 non sono soggetti al controllo di prevenzione incendi da parte dei Vigili del Fuoco in quanto le caratteristiche geometriche degli immobili e quelle degli impianti non rientrano tra le attività previste dal Decreto del Presidente della Repubblica 01/08/2011, n. 151 e l'attività da insediare non è tra quelle soggette ai controlli dei Vigili del Fuoco l'intervento di modifica non rientra in nessuno dei casi riportati nell'allegato IV del Decreto Ministeriale 07/08/2012 l'intervento di modifica è considerato non sostanziale ai fini antincendio da specifiche norme di prevenzione incendi di cui all'articolo 15, comma 3 del Decreto Legislativo 08/03/2006, n. 139 (specificare normativa di riferimento) sono soggetti al controllo di prevenzione incendi e rientrano nella categoria indicata sotto, pertanto ha presentato SCIA al Comando dei Vigili del Fuoco Categoria Protocollo Data Ente di riferimento che l'intervento e l'opera non sono soggetti alle disposizioni concernenti la prevenzione dei rischi di caduta dall'alto, come asseverato dal progettista nel procedimento edilizio sopra indicato sono soggetti alle disposizioni concernenti la prevenzione dei rischi di caduta dall'alto, come asseverato dal progettista nel procedimento edilizio sopra indicato, e dichiara inoltre che l'installatore ha fornito attestazione di conformità dell'installazione dei manufatti o dispositivi che consentono l'accesso e il lavoro in sicurezza in copertura mediante: la dichiarazione della corretta messa in opera dei componenti di sicurezza in relazione alle indicazioni del costruttore e/o della norma di buona tecnica, le certificazioni del produttore di materiali e componenti utilizzati, la verifica della rispondenza delle soluzioni adottate a quanto descritto in sede progettuale,la verifica della disponibilità presso l'opera delle informazioni sulle misure tecniche predisposte e delle istruzioni per un loro corretto utilizzo, pertanto allega fascicolo dell'opera redatto ai sensi dell'articolo 91, comma 1, lettera b), del Decreto Legislativo 09/04/2008, n. 81 (per gli interventi sulla copertura successivi alla costruzione) o analogo documento redatto dal progettista qualora non sia previsto il fascicolo dell'opera (interventi di manutenzione ordinaria) che, ai sensi del Titolo III del Regolamento locale d'igiene, l'intervento non è soggetto alla normativa sui requisti acustici degli edifici è soggetto alla verifica dei requisiti acustici degli edifici, pertanto allega dichiarazione attestante gli indici di valutazione di isolamento acustico nonchè la conformità dell'opera al progetto ed alla relazione acustica, redatta e firmata dal costruttore e dal direttore dei lavori Cognome rappresentante dell'impresa esecutrice Nome rappresentante dell'impresa esecutrice Codice fiscale rappresentante dell'impresa esecutrice Cognome direttore dei lavori Nome direttore dei lavori Codice fiscale direttore dei lavori

5 n ulteriori intestatari del procedimento Elenco degli allegati (barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale) attestazione di agibilità redatta e firmata dal direttore dei lavori o da professionista abilitato copia della dichiarazione di conformità o certificato di collaudo degli impianti dichiarazione di rispondenza degli impianti attestato di prestazione energetica redatto da certificatore accreditato copia della dichiarazione presentata per l'iscrizione in catasto completa degli elaborati grafici dichiarazione di conformità delle opere in materia di eliminazione delle barriere architettoniche dichiarazione di idoneità statica fascicolo dell'opera redatto ai sensi dell'articolo 91, comma 1, lettera b), del Decreto Legislativo 09/04/2008, n. 81 (per gli interventi sulla copertura successivi alla costruzione) o analogo documento redatto dal progettista qualora non sia previsto il fascicolo dell'opera (interventi di manutenzione ordinaria) dichiarazione attestante gli indici di valutazione di isolamento acustico nonchè la conformità dell'opera al progetto ed alla relazione acustica ricevuta dei diritti di segreteria/istruttoria (da allegare se previsti) ulteriori particelle o subalterni oggetto del procedimento copia del documento d'identità (da non allegare se l'istanza è presentata in modalità telematica o se la firma autografa è apposta di fronte a un pubblico ufficiale) altri allegati (specificare) Luogo Data Il dichiarante I dati acquisiti saranno trattati in conformità alla normativa vigente sulla Privacy (Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196).