CHIEDE Il rilascio del certificato di agibilità

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1 Opere per le quali si chiede l agibilità Titolarità Richiedente Dati Richiedente RICHIESTA AGIBILITÀ AI SENSI ART. 37) L.R. 16/08 ART. 27 L.R. 9/12 Al COMUNE DI BARGAGLI EDILIZIA PRIVATA Via A.Martini, BARGAGLI Marca da bollo IL SOTTOSCRITTO CODICE FISCALE NATO/A A PROV. ( ) IN DATA / / RESIDENTE IN : COMUNE DI PROV. ( ) IN VIA/PIAZZA N C.A.P. TEL. CELL. FAX PROPRIETARIO COMPROPRIETARIO ALTRO LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA SOCIETÀ PARTITA IVA CON SEDE IN : COMUNE DI PROV. ( ) IN VIA/PIAZZA N C.A.P. TEL. FAX CHIEDE Il rilascio del certificato di agibilità PER TUTTE LE OPERE OGGETTO DEL PERMESSO DI COSTRUIRE/DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITÀ PUNTUALMENTE RIPORTATE NELLA SCHEDA GENERALE DELL EDIFICIO COMPILATA E ALLEGATA ALLA PRESENTE: RELATIVAMENTE AI SEGUENTI CORPI DI FABBRICA O PARTI DI IMMOBILE, INDIVIDUATE NELLA PLANIMETRIA CHE SI ALLEGA, OGGETTO DEL PERMESSO DI COSTRUIRE/DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITÀ PUNTUALMENTE RIPORTATE NELLA SCHEDA GENERALE DELL EDIFICIO COMPILATA E ALLEGATA ALLA PRESENTE: per il seguente immobile sito in Bargagli pagina 1 di 5

2 Ubicazione VIA/PIAZZA CIV. INT Identificativi catastali CATASTO TERRENI CATASTO FABBRICATI sezione Foglio mappale/particella sub Utilizzo ADIBITO A : ATTESTA CHE I LAVORI sono stati iniziati in data / / come da comunicazione depositata in data / / sono stati completati in data / / come da comunicazione di avvenuta ultimazione dei lavori di finitura depositata in data / / ================================================= Allo scopo di conseguire quanto richiesto allega alla presente : SI NO documentazione relativa al rispetto delle disposizioni in materia di superamento barriere architettoniche : perizia giurata di collaudo emessa da tecnico diverso dal Direttore Lavori, stilata su modello approvato dalla Regione Liguria con D.G.R del 04/11/1994 dichiarazione a firma tecnico abilitato con la quale si attesti che l intervento non è soggetto alla normativa in materia di barriere architettoniche SI NO certificato di avvenuto accatastamento, con allegata planimetria catastale, coerente per indirizzo e destinazione SI NO documentazione attestante il rispetto della normativa antincendio : C.P.I. rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ; dichiarazione inizio attività depositata, ai sensi D.P.R. Provinciale dei Vigili del Fuoco ; 37/98, presso il Comando dichiarazione a firma tecnico abilitato con la quale si attesti che l attività svolta non ricade tra quelle soggette al rilascio del certificato di prevenzione incendi e che comunque i lavori eseguiti sono rispondenti alle norme vigenti in materia di sicurezza e prevenzione ; (*) SI NO documentazione attestante idoneità statica immobile: pagina 2 di 5

3 certificato di collaudo statico ai sensi Parte II Capo II e IV del D.P.R. 380/01 (già L. 1086/71 e 64/1974 ) relazione finale del Direttore dei Lavori certificazione di idoneità statica, sottoscritto/a da iscritto all Albo/Ordine dei/degli della Provincia di (numero di iscrizione ) (*) dichiarazione a firma tecnico abilitato con la quale si attesti che gli interventi svolti non hanno interessato la struttura portante e che l immobile è staticamente idoneo per l uso al quale è destinato (*) SI NO documentazione relativa agli allacci fognari : collaudo allacci fognari o autorizzazione scarico in sottosuolo o in altri recapiti rilasciata da in data dichiarazione a firma tecnico abilitato con la quale si attesti che l intervento non ha richiesto modifiche agli allacci preesistenti e che comunque non richiede l acquisizione di nuova autorizzazione e/o collaudo (*) SI NO documentazione relativa isolamento termico dichiarazione dell impresa esecutrice e del direttore lavori attestante la conformità degli impianti installati alle disposizioni della L. 10/91 e la non applicabilità delle disposizioni D.lgs 192/2005 come modificato con D.Lgs 311/2006 dichiarazione asseverata dal direttore lavori di conformità al progetto e relazione di cui art. 28 L 10/91, attestante l osservanza alle disposizioni di cui al D.lgs 192/2005 come modificato con D.Lgs 311/2006 nonché della Legge Regionale 22/2008 scheda generale dell edifico ;(*) scheda delle singole unità immobiliari (*) Altro (specificare ) autocertificazione attestante l avvenuto deposito delle dichiarazioni di conformità degli impianti installati nell edificio, redatte ai sensi del Decreto Ministeriale 22 gennaio 2008 n. 37 corredate dagli allegati e progetti obbligatori presso l ufficio tecnico comunale; Ricevuta versamento somme dovute a titolo di Rimborso Spese, diritti di segreteria e bollo per rilascio certificazione di agibilità effettuato su c/c postale ritirabile presso l ufficio tecnico; Ricevuta di versamento della sanzione dovuta ai sensi dell art. 37) nono comma legge regionale 16/08 nella misura minima di euro 333,33 (trecentotrentatre/33 ) da allegare qualora la domanda di agibilità venga inoltrata oltre il 60 giorno dall ultimazione dei lavori o l immobile sia già utilizzato OVVERO pagina 3 di 5

4 Dichiaro che i documenti sotto elencati sono già stati depositati presso i seguenti uffici del Comune di Bargagli : Data IL RICHIEDENTE ================================================ NOTE UTILI ALLA COMPILAZIONE I RIFERIMENTI IDENTIFICATIVI DELL IMMOBILE ( VIA, NUMERI CIVICI ED INTERNI ) DEVONO ESSERE QUELLI ASSEGNATI DALL UFFICIO TOPONOMASTICA. CONSEGUENTEMENTE LA DOCUMENTAZIONE CATASTALE DEVE CORRISPONDERE A TALI RIFERIMENTI ED ESSERE COERENTE PER DESTINAZIONE D USO AL TITOLO RILASCIATO; IL COLLAUDO STATICO O LA RELAZIONE FINALE DEVONO ESSERE PREDISPOSTI, AVUTO RIGUARDO DELLE RICLASSIFICAZIONE SISMICA DEL TERRITORIO LIGURE APPROVATA CON DGR 1308/2008 E DELL ART. 104 DEL DPR 380/01, NEI MODI PREVISTI DALLA L.R. 29/83 COSTRUZIONI IN ZONE SISMICHE DELEGHE E NORME URBANISTICHE PARTICOLARI ; NEI CASI INDICATI (*) UTILIZZARE I FACSIMILI DI DICHIARAZIONE APPOSITAMENTE PREDISPOSTI REPERIBILI SUL SITO NEL CASO DEBBA ESSERE VERSATA LA SANZIONE PREVISTA DALL ART. 37 NONO COMMA L.R 16/08, UTILIZZARE IL MODELLO DI VERSAMENTO REPERIBILE PRESSO L UFFICIO TECNICO pagina 4 di 5

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO Il/la sottoscritto/a nato/a a prov.( ) in data residente nel comune di prov. ( ) in via/piazza n. civ. int., consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dal D.P.R. 445 del 28/12/2000 DICHIARA che l istanza per il rilascio del certificato di agibilità relativo all immobile sito in Bargagli, via/piazza numero civico viene depositata ( barrare l ipotesi che ricorre ) ENTRO IL TERMINE DI 60 GG. DALL ULTIMAZIONE DEI LAVORI PREVISTO DALL ART. 37) DELLA L.R. 16/08 E CHE L IMMOBILE NON È GIÀ UTILIZZATO; OLTRE IL TERMINE DI 60 GG. DALL ULTIMAZIONE DEI LAVORI DI FINITURA PREVISTO DALL ART. 37) DELLA L.R. 16/08 E CHE, PERTANTO, È DOVUTA LA SANZIONE DI CUI AL NONO COMMA DEL PRECITATO ARTICOLO DI LEGGE; ENTRO IL TERMINE DI 60 GG. DALL ULTIMAZIONE DEI LAVORI DI FINITURA PREVISTO DALL ART. 37) DELLA L.R. 16/08 MA CHE L IMMOBILE È GIÀ UTILIZZATO E CHE, PERTANTO, È DOVUTA LA SANZIONE DI CUI AL NONO COMMA DEL PRECITATO ARTICOLO DI LEGGE; data il dichiarante n.b. : ( allegare fotocopia del documento di identità del dichiarante ) pagina 5 di 5