COMUNE DI MANDELLO DEL LARIO (LC)

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1 Protocollo Pratica Edilizia Marca da bollo 16,00 Istanza per il rilascio del Certificato di Agibilità Ai sensi degli artt. 24, 25 e 26 del D.P.R. 06/06/2001 n 380 Il sottoscritto Residente in La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica Titolare Legale Rappresentante Per conto di: Denominazione/Ragione Sociale Codice Fiscale Partita IVA Sede Legale Iscritta alla CCIIAA di Al numero In qualità di: Intestatario Unico Primo intestatario di soggetti, come da elenco allegato Del procedimento edilizio Tipo Numero Data Istanza numero Data Denuncia di Inizio Attività Permesso di Costruire

2 Valendosi della facoltà prevista dagli artt. 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000 n 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000 n 445 e dall art. 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, C H I E D E Il rilascio del certificato di agibilità ai sensi degli artt. 24, 25 e 26 del D.P.R. 06/06/2001 n 380 Immobile Sita in Via/Piazza Civico Piano Ad uso Codice comune catastale Sezione Mappale Foglio Sub. Categoria Allega Copia delle dichiarazioni presentate per l iscrizione al Catasto con attestazione di avvenuta presentazione (art. 24 D.P.R. 06/06/2001 n 380) Dichiarazione del richiedente e dell esecutore attestante la conformità delle opere al progetto approvato, l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti (art. 25, lett. B D.P.R. 06/06/2001 n 380 Dichiarazioni sottoscritte delle imprese installatrici, ai sensi dell art. 113 e 127 del D.P.R. 06/06/2001 n 380, che attestano la conformità degli impianti installati (elettrico, idraulico, impianto di sollevamento, condizionamento) negli edifici a quanto previsto dall art. 112 del D.P.R. 06/06/2001 n 380, ovvero certificato di collaudo degli stessi, ove previsto, ovvero ancora certificazione di conformità degli impianti prevista dagli articoli 111 e 126 del testo unico D.P.R. 06/06/2001 n 380 Dichiarazione dell impresa installatrice, in caso di nuova costruzione o ristrutturazione, a norma dell art. 1 Legge 10/91 (allegato B) Copia del certificato di collaudo statico di cui all art. 67 D.P.R. 06/06/2001 n 380 (art. 25, comma 3, lett. A) o dichiarazione del Direttore dei Lavori attestante la non esecuzione delle stesse Copia certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco o dichiarazione di inizio attività redatta ai sensi del D.M. 04/05/1998 firmata dal Committente o dichiarazione sottoscritta dal Direttore dei Lavori attestante l esenzione dalla presentazione del certificato Dichiarazione sottoscritta da professionista abilitato attestante l esecuzione delle opere in conformità alla normativa in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui all art. 77, nonché all art. 82 del D.P.R. 06/06/2001 n 380 (art. 25, comma 3, lett. D D.P.R. 06/06/2001 n 380) Copia o autorizzazione allo scarico in fognatura nel caso di nuova costruzione o ristrutturazione Compilazione scheda descrizione fabbricato (Allegato A) Parere Azienda Sanitaria Locale o autodichiarazione (art. 25 comma 4 D.P.R. 06/06/2001 n 380) Attestato di certificazione energetica redatto ai sensi della D.G.R. 8/8745 del 22/12/2008, nel caso in cui le opere sono state eseguite a seguito di domanda di Permesso di Costruire o D.I.A. presentate dopo lo 01/09/2007 per i seguenti interventi: nuova costruzione, demolizione e ricostruzione in ristrutturazione, ristrutturazione edilizia che coinvolge più del 25% della superficie disperdente dell edificio cui l impianto di climatizzazione invernale o di riscaldamento è asservito, nonché nei casi di recupero a fini abitativi di sottotetti esistenti Luogo Data Il Dichiarante

3 Allegato A Schema descrizione fabbricato Numero piani fuori terra Numero piani interrati Cubatura (m 3 ) Superficie coperta (mq) Porzioni immobiliari a destinazione non residenziale Tipo Numero Data Capannoni Laboratori Magazzini / depositi Uffici Negozi Autorimesse collettive Totale Numero di unità immobiliari ad uso residenziale per piano -2-1 T Totale Numero vani per piano Vani principali -2-1 T Stanze di abitazione Uffici Laboratori Negozi Magazzini / depositi Autorimesse Totale Vani accessori -2-1 T Locali caldaia Cantine Servizi Igienici Passaggi / corridoi Ripostigli Totale

4 Allegato B Opere di impianto termico Dichiarazione congiunta sulle norme di isolamento a norma dell art. 28 Legge 10/91 Il sottoscritto progettista delle opere: Dati dello studio professionale Codice fiscale Albo o Ordine Della provincia di Numero Il sottoscritto direttore dei lavori Dati dello studio professionale Codice fiscale Albo o Ordine Della provincia di Numero Il sottoscritto esecutore delle opere Residente in

5 La sezione seguente deve essere compilata solo se il dichiarante non è la persona fisica Titolare Legale Rappresentante Per conto di: Denominazione/Ragione Sociale Codice Fiscale Partita IVA Sede Legale Iscritta alla CCIIAA di Al numero Immobile di proprietà di Cognome Nome Luogo di nascita Data di nascita Descrizione dell intervento edilizio A seguito del completamento dei lavori di isolamento termico pertinenti le opere su indicate, svolti presso l immobile oggetto dell istanza per il rilascio del certificato di agibilità DICHIARANO Congiuntamento, ciascuno per gli obblighi che gli competono, e con il presente atto CERTIFICANO Sotto la propria e rispettiva responsabilità che i lavori di isolamento termico sono stati eseguiti in conformità alla documentazione depositata presso codesto ufficio tecnico comunale e confermano pertanto che è stata adottata la seguente coibentazione: Muri perimetrali Descrizione Spessore Muri orizzontali Descrizione Spessore

6 Serramenti esterni Descrizione Luogo Data Il Progettista Il costruttore Il direttore lavori