Segnalazione certificata di agibilità (Art. 24 D.P.R.6/6/2001 N. 380)

Transcript

1 Comune di LARDIRAGO Provincia di Pavia Protocollo Generale Segnalazione certificata di agibilità (Art. 24 D.P.R.6/6/2001 N. 380) Allo Sportello Unico per l Edilizia del Comune di LARDIRAGO (PV) Il/La sottoscritto/a Nato a il cittadinanza residente/con sede legale a ( ) CAP in via n Tel./Cell. PEC codice fiscale/partita IVA in qualità di (questa sezione deve essere compilata se il dichiarante non è la persona fisica): ruolo Denominazione/Ragione sociale Sede legale Codice fiscale/partita iva Tel/cell fax PEC Iscrizione al Registro Imprese della Camera di Commercio Provincia numero iscrizione in relazione al procedimento edilizio: Tipo di procedimento (permesso di costruire, denuncia di inizio attività, ecc.) N prot. data i cui lavori sono stati ultimati come da comunicazione di fine lavori n prot. data ulteriori procedimenti riguardanti l'immobile: Tipo di procedimento (permesso di costruire, denuncia di inizio attività, ecc.) n prot. data Pag. 1

2 Riguardante l immobile sito in via/piazza n piano destinazione d uso principale e censito all Agenzia del Territorio al Catasto Terreni di Lardirago al Foglio Sezione particella corrispondente a Catasto Fabbricati al Foglio particella subalterni SEGNALA l'agibilità di tutti gli spazi edificati e delle opere oggetto dei titoli abilitativi richiamati l'agibilità della porzione di immobile sopra indicata di quelle indicate nel modulo "ulteriori particelle o subalterni oggetto del procedimento", che hanno le caratteristiche previste dell'articolo 24, comma 4-bis del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, DICHIARA di essere soggetto abilitato alla presentazione della segnalazione certificata in quanto Titolo sottoscrivente (proprietario, comproprietario, ecc.) Dati relativi al titolo: Pubblico ufficiale o autorità emittente Data contratto Numero repertorio Esclusività del titolo: intestatario unico primo intestatario di altri soggetti che, ai sensi del Decreto Legislativo 19/08/2005, n. 192 e dalla Deliberazione della Giunta Regionale 17/07/2015, n. 10/3868, l'intervento: non è soggetto al deposito dell'attestato di prestazione energetica è soggetto al deposito dell'attestato di prestazione energetica, che è stato allegato alla comunicazione di fine lavori è soggetto al deposito dell'attestato di prestazione energetica, che non è stato allegato alla comunicazione di fine lavori, e assevera la conformità delle opere realizzate rispetto al progetto e alla relazione tecnica di cui all articolo 28, comma 1 della Legge 09/01/1991, n. 10 allegata al procedimento edilizio sopra indicato, pertanto allega attestato di prestazione energetica redatto e firmato dal certificatore accreditato: cognome nome c.f. Pag. 2 di 7

3 che, ai sensi dell'articolo 24 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 e ai sensi dell'articolo 35, comma 4-bis e dell'articolo 42, comma 14 della Legge Regionale 11/03/2005, n. 12, l'intervento: non ha comportato modificazioni del classamento catastale ha comportato modificazioni del classamento catastale, pertanto: la ricevuta dell'avvenuta presentazione della variazione catastale conseguente alle opere è stata allegata alla comunicazione di fine lavori la richiesta di accatastamento è stata presentata all'agenzia del Territorio, pertanto allega copia della dichiarazione presentata per l'iscrizione in catasto completa degli elaborati grafici che, ai sensi del Decreto Ministeriale 22/01/2008, n. 37, in relazione agli impianti installati: non sono state eseguite opere che necessitano di nuova dichiarazione di conformità o di certificato di collaudo degli impianti installati, pertanto allega copia della dichiarazione di conformità o certificato di collaudo degli impianti sotto indicati Impianti installati: impianto elettrico impianti elettronici (antifurto, citofono, ecc.) impianto protezione scariche atmosferiche impianto riscaldamento e climatizzazione impianto ascensori, montacarichi e scale mobili impianto radiotelevisivo e antenne impianto protezione antincendio impianto idrico impianto gas altro impianto (specificare) allega dichiarazione di rispondenza degli impianti sotto indicati Impianti installati: impianto elettrico impianti elettronici (antifurto, citofono, ecc.) impianto protezione scariche atmosferiche impianto riscaldamento e climatizzazione impianto ascensori, montacarichi e scale mobili impianto radiotelevisivo e antenne impianto protezione antincendio Pag. 3 di 7

4 impianto idrico impianto gas altro impianto (specificare) sono state eseguite opere ed è stata rilasciata dichiarazione di conformità o certificato di collaudo degli impianti installati, pertanto allega copia della dichiarazione di conformità o certificato di collaudo degli impianti sotto indicati Impianti installati: impianto elettrico impianti elettronici (antifurto, citofono, ecc.) impianto protezione scariche atmosferiche impianto riscaldamento e climatizzazione impianto ascensori, montacarichi e scale mobili impianto radiotelevisivo e antenne impianto protezione antincendio impianto idrico impianto gas altro impianto (specificare) che, ai sensi dell'articolo 77 e dell'articolo 82 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380, in relazione alle disposizioni vigenti in materia di eliminazione delle barriere architettoniche: l'immobile oggetto del procedimento edilizio è privato, pertanto allega dichiarazione di conformità delle opere redatta e firmata da cognome nome c.f. l'immobile oggetto del procedimento edilizio è pubblico o privato aperto al pubblico, pertanto allega dichiarazione di conformità delle opere, resa sotto forma di perizia giurata redatta e firmata da cognome nome c.f. che, ai sensi dell'articolo 24 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380: non sono stati eseguiti interventi sulle strutture soggetti a collaudo statico, e dichiara inoltre che l'edificio è già provvisto di certificato di abitabilità o di agibilità che l'edificio è sprovvisto di abitabilità o agibilità e di collaudo statico, pertanto allega dichiarazione di idoneità statica sono stati eseguiti interventi sulle strutture soggetti a collaudo statico, pertanto il certificato di collaudo statico è stato depositato presso lo sportello unico Pag. 4 di 7

5 prot. n del deposita il certificato di collaudo statico congiuntamente alla presente istanza (presentare separatamente la documentazione relativa al deposito del certificato di collaudo) che l'intervento e la destinazione da insediare, ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 01/08/2011, n. 151: non sono soggetti al controllo di prevenzione incendi da parte dei Vigili del Fuoco in quanto: le caratteristiche geometriche degli immobili e quelle degli impianti non rientrano tra le attività previste dal Decreto del Presidente della Repubblica 01/08/2011, n. 151 e l'attività da insediare non è tra quelle soggette ai controlli dei Vigili del Fuoco l'intervento di modifica non rientra in nessuno dei casi riportati nell'allegato IV del Decreto Ministeriale 07/08/2012 l'intervento di modifica è considerato non sostanziale ai fini antincendio da specifiche norme di prevenzione incendi di cui all'articolo 15, comma 3 del Decreto Legislativo 08/03/2006, n. 139 (specificare normativa di riferimento) sono soggetti al controllo di prevenzione incendi e rientrano nella categoria indicata sotto, pertanto ha presentato SCIA al Comando dei Vigili del Fuoco Prot. del che l'intervento e l'opera: non sono soggetti alle disposizioni concernenti la prevenzione dei rischi di caduta dall'alto, come asseverato dal progettista nel procedimento edilizio sopra indicato sono soggetti alle disposizioni concernenti la prevenzione dei rischi di caduta dall'alto, come asseverato dal progettista nel procedimento edilizio sopra indicato, e dichiara inoltre che l'installatore ha fornito attestazione di conformità dell'installazione dei manufatti o dispositivi che consentono l'accesso e il lavoro in sicurezza in copertura mediante: la dichiarazione della corretta messa in opera dei componenti di sicurezza in relazione alle indicazioni del costruttore e/o della norma di buona tecnica, le certificazioni del produttore di materiali e componenti utilizzati, la verifica della rispondenza delle soluzioni adottate a quanto descritto in sede progettuale,la verifica della disponibilità presso l'opera delle informazioni sulle misure tecniche predisposte e delle istruzioni per un loro corretto utilizzo, pertanto allega fascicolo dell'opera redatto ai sensi dell'articolo 91, comma 1, lettera b), del Decreto Legislativo 09/04/2008, n. 81 (per gli interventi sulla copertura successivi alla costruzione) o analogo documento redatto dal progettista qualora non sia previsto il fascicolo dell'opera (interventi di manutenzione ordinaria) che, ai sensi del Titolo III del Regolamento locale d'igiene, l'intervento: non è soggetto alla normativa sui requisti acustici degli edifici Pag. 5 di 7

6 è soggetto alla verifica dei requisiti acustici degli edifici, pertanto allega dichiarazione attestante gli indici di valutazione di isolamento acustico nonché la conformità dell'opera al progetto ed alla relazione acustica, redatta e firmata dal costruttore e dal direttore dei lavori Cognome rappresentante dell'impresa esecutrice Nome rappresentante dell'impresa esecutrice Codice fiscale rappresentante dell'impresa esecutrice Cognome direttore dei lavori Nome direttore dei lavori Codice fiscale direttore dei lavori Elenco degli allegati (barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale): n ulteriori intestatari del procedimento attestazione di agibilità redatta e firmata dal direttore dei lavori o da professionista abilitato copia della dichiarazione di conformità o certificato di collaudo degli impianti dichiarazione di rispondenza degli impianti attestato di prestazione energetica redatto da certificatore accreditato copia della dichiarazione presentata per l'iscrizione in catasto completa degli elaborati grafici dichiarazione di conformità delle opere in materia di eliminazione delle barriere architettoniche dichiarazione di idoneità statica fascicolo dell'opera redatto ai sensi dell'articolo 91, comma 1, lettera b), del Decreto Legislativo 09/04/2008, n. 81 (per gli interventi sulla copertura successivi alla costruzione) o analogo documento redatto dal progettista qualora non sia previsto il fascicolo dell'opera (interventi di manutenzione ordinaria) dichiarazione attestante gli indici di valutazione di isolamento acustico nonchè la conformità dell'opera al progetto ed alla relazione acustica ricevuta dei diritti di segreteria di 52,00 sul c/c postale n ulteriori particelle o subalterni oggetto del procedimento copia del documento d'identità (da non allegare se l'istanza è presentata in modalità telematica o se la firma autografa è apposta di fronte a un pubblico ufficiale) altri allegati (specificare) Lardirago, lì ( Firma del richiedente ) Pag. 6 di 7

7 Attestazione di agibilità redatta e firmata dal direttore dei lavori o da professionista abilitato Ai sensi dell'articolo 24 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380 Il sottoscritto direttore dei lavori o professionista abilitato (cognome) (nome) nato a ( ) il (luogo) (prov.) residente a ( ) in via (luogo) (indirizzo) Codice fiscale partita iva Tel. /cell. fax PEC iscritto all albo/ordine professionale della provincia di al n con studio professionale in via n in relazione al procedimento edilizio Tipo di procedimento (permesso di costruire, denuncia di inizio attività, ecc.) n prot. data i cui lavori sono stati ultimati come da comunicazione di fine lavori prot. n del ulteriori procedimenti riguardanti l'immobile Tipo di procedimento (permesso di costruire, denuncia di inizio attività, ecc.) n prot. data in merito all'immobile sito in ATTESTA ai sensi dell'articolo 24 del Decreto del Presidente della Repubblica 06/06/2001, n. 380, sotto la propria responsabilità civile e penale, la conformità delle opere al progetto presentato, la sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impianti negli stessi installati. Elenco degli allegati: (barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale) copia del documento d'identità (da non allegare se l'istanza è presentata in modalità telematica o se la firma autografa è apposta di fronte a un pubblico ufficiale) IL TECNICO ABILITATO (luogo e data ) timbro e firma Pag. 7 di 7