COMUNICAZIONE DI ATTESTAZIONE DELLA CONFORMITA DELL OPERA AL PROGETTO PRESENTATO E SUA AGIBILITA

Transcript

1 COMUNE DI MIRA TIMBRO PROTOCOLLO POSIZIONE N. Riservato ufficio AL SERVIZIO URBANISTICA E SUEP COMUNICAZIONE DI ATTESTAZIONE DELLA CONFORMITA DELL OPERA AL PROGETTO PRESENTATO E SUA AGIBILITA ai sensi dell art. 25 COMMA 5 BIS del D.P.R. 6 giugno 2001 n ) Il/la sottoscritto/a...(cognome e nome o denominazione ditta) Codice Fiscale Nato a... il... In qualità di: proprietario usufruttuario titolare di altro diritto sull immobile UNITAMENTE AL direttore lavori professionista incaricato Cognome e nome.. Iscritto al Collegio / Ordine... Prov.... Num.... Codice Fiscale / Partita IVA.. Con studio in... Via... N. Civ.... C.A.P.... COMUNICA L ATTESTAZIONE DI AGIBILITÀ TOTALE / PARZIALE Dell immobile sito in: Comune.. Via N.Civ.... Ad uso: residenziale Dati Catastali: Foglio..... Mappale/i (C.T.)... Foglio..... Mappale/i (C.E.U.) Sub.... per gli interventi di: nuove costruzioni ricostruzioni o sopraelevazioni, totali o parziali; interventi sugli edifici esistenti che possano influire sulle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impianti negli stessi installati DICHIARA CHE I lavori sono: INIZIATI in data... /.. /. ULTIMATI totalmente parzialmente in data... /.. /.. secondo quanto previsto dal/dai seguente/i titolo/i abilitativo/i PERMESSO DI COSTRUIRE /DIA/SCIA/ CI.LA.): L immobile: è stato realizzato con titoli autorizzativi per i quali sono stati rilasciati espliciti favorevoli pareri ALS; è stato realizzato con titoli autorizzativi per i quali sono state allegate autocertificazioni sanitarie. Domicilio per comunicazioni: DICHIARA CHE Cognome e nome. Città..... Via 1... N. Civ.... C.A.P.... Tel.... Fax

2 Ai fini dell attestazione di agibilità si ALLEGA la seguente documentazione obbligatoria ai sensi dell art. 25 del D.P.R. 380/2001 comma 5 BIS : 1. Attestazione sottoscritta dal direttore dei Lavori che certifica, sotto la propria responsabilità, la conformità delle opere realizzate rispetto al progetto approvato, l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti (ai sensi dell'art.25 comma 1 lett. b) D.P.R. 380/2001); 2. Copia della dichiarazione presentata per l iscrizione al catasto dell immobile, con l attestazione dell avvenuta presentazione; 3. Attestazione sottoscritta dal direttore dei Lavori relativa alle caratteristiche dell'isolamento termico di cui agli artt.29 e 34, 3 comma, della legge 9 gennaio 1991, n.10 e di cui al D.P.R. 412/1993 e al D.M. 13 dicembre 1993 ovvero dichiarazione di assenza opere; 4. Attestazione sottoscritta dal direttore dei Lavori della conformità opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui agli artt.77, 82 del D.P.R.380/2001; 5. Per le opere in conglomerato cementizio normale, precompresso o a struttura metallica ed altre strutture: certificato di collaudo statico ai sensi dell art. 67 del DPR 380/2001 o ai sensi del D.M. Infrastrutture 14 gennaio 2008, con l'attestazione dell'avvenuto deposito del certificato stesso ai sensi della vigente normativa; dichiarazione del D.L. sull'assenza di dette opere; 6. Dichiarazioni dell impresa installatrice di conformità degli impianti, predisposte secondo il modello ministeriale ( D.M.37/2008 ex L.46/90) complete degli allegati obbligatori (progetto o schema dell impianto realizzato, relazione tipologica dei materiali utilizzati, certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico professionali) nonché, ove previsto, collaudo dei seguenti impianti: SI NO SI NO Elettrico Radiotelevisivo / antenne Riscaldamento Antifurto Idrico Protezione scariche atmosferiche Gas Ascensori, montacarichi, scale mobili Climatizzazione Protezione antincendio Impianto citofonico Impianto fotovoltaico + modello C Dgr. N. 827 del 15/05/ 2012 Nota: le dichiarazioni di conformità degli impianti dovranno riportare precisa indicazione delle singole unità immobiliari a cui sono riferite, e gli allegati obbligatori dovranno essere firmati in originale dalla ditta installatrice. N.B. per impianti antecedenti all'entrata in vigore del Decreto n 37 per i quali non sia reperibile Dichiarazione di conformità, tale atto è sostituito da una DICHIARAZIONE DI RISPONDENZA (art.7 com. 6) Il sottoscritto dichiara che le dichiarazioni di conformità degli impianti indicati con una crocetta nella casella NO di cui al punto 6 non sono allegate alla presente domanda di agibilità in quanto: non sono soggetti all obbligo di presentazione ai sensi dell art. 1 ex L. 46/90 ( D.M.37/2008); sono riferite ad impianti non presenti nel fabbricato/unità immobiliare oggetto della presente domanda di agibilità; sono riferite ad impianti realizzati antecedentemente all entrata in vigore della ex L.46/90 e conformi alla normativa vigente. 7. Ascensori : Per gli ascensori di nuova installazione copia della certificazione dell'assegnazione del numero di matricola rilasciato dall' Ufficio Commercio del Comune di Mira. Per gli ascensori esistenti verbale di verifica rilasciato dalla ditta installatrice 8. Prevenzione incendi: Copia del certificato finale di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco o denuncia di inizio attività con timbro di deposito presso il Comando stesso. Non si allega alcuna documentazione in quanto l attività svolta nel fabbricato/unità immobiliare non rientra tra quelle soggette a vigilanza da parte del comando provinciale dei Vigili del Fuoco (ai sensi art. 4 L.966/65 e D.M. 16/02/82). 9. Scarico di acque reflue domestiche: Copia autorizzazione allo scarico ottenuta dall Ufficio Ecologia del Comune Di Mira, competente per scarico su suolo o acque superficiali; Copia autorizzazione allo scarico o della dichiarazione di conformità dell allacciamento fognario rilasciata dall A.C.M. per scarico su fognatura pubblica; autocertificazione attestante che le modifiche apportate non comportano un sottodimensionamento dell impianto esistente; Non si allega in quanto il fabbricato è regolarmente allacciato alla fognatura comunale. 2

3 10. Impatto acustico: copia della documentazione depositata presso l ufficio ecologia relativa all impatto acustico per i nuovi impianti di cui alla L.447/95 ovvero ; non si allega in quanto l intervento non è soggetto agli adempimenti di cui alla L.447/95; 11. Emissione di fumi in atmosfera: copia della relazione depositata presso la Provincia relativa all emissione di fumi in atmosfera per gli impianti di cui agli art. 6, 12 e 15 del D.P.R. 203/88; l attività non produce emissione di fumi in atmosfera; trattasi di attività già autorizzata con decreto provinciale le cui emissioni rimangono invariate per posizione, quantità e qualità; 12. Certificazione energetica: Attestato di certificazione energetica ai sensi DLgs 192/2005 aggiornato dal DLgs 311/2006 e successive modifiche e integrazioni Dichiarazione del Tecnico abilitato che attesti l esenzione dalla presentazione 13. Dispositivo anticaduta Dichiarazione di conformità dispositivo anticaduta come previsto dall' allegato A alla Dgr n. 97 del 31 gennaio 2012 Non si allega in quanto non richiesto 14. Copia del certificato di assegnazione del numero civico, in assenza copia della domanda indirizzata all'ufficio SIT del Comune di Mira oppure, qualora già esistente, indicazione nell istanza di Agibilità del numero civico interessato; 15. Versamento dei diritti di segreteria sul cc/postale n intestato al Comune di Mira Servizio di Tesoreria, specificando nella causale Edilizia Privata Diritti di segreteria Agibilità, cosi distinti : 58,00 per singola unità immobiliare fino a ad un massimo di Euro 580,00 in caso di edifici composti da più di 10 unità Il richiedente potrà comunque allegare la seguente documentazione: copia della dichiarazione di inizio lavori con timbro di avvenuto deposito copia della dichiarazione di fine lavori con timbro di avvenuto deposito copia delle ricevute di versamento del contributo di costruzione permessi di costruire, D.I.A. edilizie in originale DATA. Firma del Direttore dei lavori/professionista abilitato. 3

4 Eventuali altri nominativi di richiedenti: 2) Il/la sottoscritto/a...(cognome e nome o denominazione ditta) In qualità di:..(proprietario / usufruttuario / titolare di altro dirittovsull immobile OGGETTO DELL INTERVENTO) 3) Il/la sottoscritto/a...(cognome e nome o denominazione ditta) In qualità di:..(proprietario / usufruttuario / titolare di altro dirittovsull immobile OGGETTO DELL INTERVENTO) 4) Il/la sottoscritto/a...(cognome e nome o denominazione ditta) In qualità di:..(proprietario / usufruttuario / titolare di altro dirittovsull immobile OGGETTO DELL INTERVENTO) 5) Il/la sottoscritto/a...(cognome e nome o denominazione ditta) In qualità di:..(proprietario / usufruttuario / titolare di altro dirittovsull immobile OGGETTO DELL INTERVENTO) AUTORIZZANO Il/la sottoscritto/a...(cognome e nome o denominazione ditta) ad effettuare quanto necessario all espletamento della pratica edilizia relativa alla presente domanda In fede Per accettazione L autorizzato (allegare copia del documento di riconoscimento di ogni richiedente) 4

5 ATTESTAZIONE DELLA CONFORMITA DELL OPERA AL PROGETTO PRESENTATO E SUA AGIBILITA ai sensi dell art. 25 COMMA 5 BIS del D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380 IL SOTTOSCRITTO Cognome e nome.. Iscritto al Collegio / Ordine... Prov.... Num.... Codice Fiscale / Partita IVA.. Con studio in... Via... N. Civ.... C.A.P.... tel.... Fax IN QUALITA DI DIRETTORE DEI LAVORI PROFESSIONISTA ABILITATO per l intervento di: relativo all immobile sito in: Comune.. Via N.Civ.... Dati Catastali: Foglio..... Mappale/i (C.T.)... AUTORIZZATO CON I SEGUENTI TITOLI ABILITATIVI: (PERMESSO DI COSTRUIRE /DIA/SCIA/ CI.LA.) Foglio..... Mappale/i (C.E.U.) Sub.... Consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate, ai sensi degli artt. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale (arl. 483) e delle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all`istanza; Consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall'art.75 del D.P.R 445/2000; ai sensi e per gli effetti deil'art. 41 del D.P.R. 445/2000 DICHIARA 1. CHE I LAVORI ESEGUITI SONO CONFORMI AGLI ATTI ABILITATIVI SOPRA CITATI, NONCHÉ L AVVENUTA PROSCIUGATURA DEI MURI E LA SALUBRITÀ DEGLI AMBIENTI (vedi specifica dichiarazione); 2. CHE E STATO PRESENTATO ALL AGENZIA DEL TERRITORIO L AGGIORNAMENTO CATASTALE CONFORME ALL ULTIMO TITOLO ABILITATIVO SOPRA INDICATO E SI ALLEGA COPIA DELLA RICEVUTA DI ACCATASTAMENTO E RELATIVI ELABORATI PROT. N. DEL ; 3. IN MATERIA DI CONTENIMENTO DEI CONSUMI ENERGETICI AI SENSI DELL ART. 28 L. 10/1991: CHE I LAVORI RELATIVI ALL ISOLAMENTO TERMICO SONO STATI ESEGUITI IN CONFORMITÀ ALLA DOCUMENTAZIONE DEPOSITATA IN DATA PROT. PRESSO IL COMUNE DI MIRA, AI SENSI DELLA LEGGE 10/1991(vedi specifica dichiarazione);. OVVERO CHE NON SONO STATE ESEGUITE OPERE CHE ABBIANO INFLUITO SULLE CARATTERISTICHE DELL ISOLAMENTO TERMICO(vedi specifica dichiarazione); NON SONO SOGGETTE AL DEPOSITO DELLA RELAZIONE; 5

6 4. CHE I LAVORI SONO STATI ESEGUITI CONFORMEMENTE ALLA NORMATIVA VIGENTE IN MATERIA DI ACCESSIBILITÀ E SUPERAMENTO DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE DI CUI AGLI ARTT DEL D.P.R.380/2001(vedi specifica dichiarazione); 5. CHE SONO STATE REALIZZATE OPERE IN CONGLOMERATO CEMENTIZIO NORMALE, PRECOMPRESSO O A STRUTTURA METALLICA ED ALTRE STRUTTURE PER LE QUALI È STATO DEPOSITATO CERTIFICATO DI COLLAUDO STATICO AI SENSI DELL ART. 67 DEL DPR 380/2001 O AI SENSI DEL D.M. INFRASTRUTTURE 14 GENNAIO 2008, IN DATA / / PROT. ; OVVERO CHE NON SONO STATE REALIZZATE OPERE IN CONGLOMERATO CEMENTIZIO NORMALE, PRECOMPRESSO O A STRUTTURA METALLICA ED ALTRE STRUTTURE OVVERO NON SONO STATE MODIFICATE LE STRUTTURE ESISTENTI DELL EDIFICIO CHE RESTANO ADEGUATE ALLA DESTINAZIONE D USO AUTORIZZATA; 6. IN MATERIA DI IMPIANTISTICA AI SENSI DEL DM 37/2008: NON SONO STATE ESEGUITE OPERE RELATIVE AD IMPIANTI; SONO STATE RILASCIATE LE SEGUENTI DICHIARAZIONI DALLE IMPRESE INSTALLATRICI CHE ATTESTANO LA CONFORMITÀ DEGLI IMPIANTI ALLE NORMATIVE VIGENTI COMPLETE DEGLI ALLEGATI OBBLIGATORI, COME INDICATO DI SEGUITO, ALLEGATE ALLA PRESENTE: ELETTRICO RISCALDAMENTO IDRICO GAS CLIMATIZZAZIONE TIPOLOGIA IMPIANTO SI NO DITTA INSTALLATRICE DATA CERTIFICATO IMPIANTO CITOFONICO RADIOTELEVISIVO / ANTENNE ANTIFURTO PROTEZIONE SCARICHE ATMOSFERICHE ASCENSORI, MONTACARICHI, SCALE MOBILI PROTEZIONE ANTINCENDIO IMPIANTO FOTOVOLTAICO + MODELLO C DGR. N. 827 DEL 15/05/ RELATIVAMENTE ALLA MESSA IN ESERCIZIO DEGLI ASCENSORI, AI SENSI DEL DPR N.162 DEL 30/04/99 E DPR N /10/2010: PER GLI ASCENSORI DI NUOVA INSTALLAZIONE SI ALLEGA COPIA DELLA CERTIFICAZIONE DELL'ASSEGNAZIONE DEL NUMERO DI MATRICOLA RILASCIATO DALL' UFFICIO COMMERCIO DEL COMUNE DI MIRA; PER GLI ASCENSORI ESISTENTI VERBALE DI VERIFICA RILASCIATO DALLA DITTA INSTALLATRICE; OVVERO NON SONO PRESENTI ASCENSORI, MONTACARICHI, SCALE MOBILI; 6

7 8. IN MATERIA DI PREVENZIONE INCENDI: NON SONO PREVISTE ATTIVITÀ SOGGETTE AI CONTROLLI DI PREVENZIONE INCENDI DI CUI ALL ALLEGATO 1 DEL DPR 01/08/2011 N. 151; SONO PREVISTE ATTIVITÀ SOGGETTE AI CONTROLLI DI PREVENZIONE INCENDI DI CUI ALL ALLEGATO 1 DEL DPR 01/08/2011 N. 151 INDICATE AI NUMERI DI CATEGORIA : A B C e a tale scopo; È STATO RILASCIATO CERTIFICATO DI PREVENZIONE INCENDI DA PARTE DEL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI VENEZIA N DEL ; È STATA PRESENTATA SCIA AL COMANDO PROVINCIALE DEI VIGILI DEL FUOCO DI VENEZIA COME DA RICEVUTA DI AVVENUTA PRESENTAZIONE IN DATA CON PROTOCOLLO N, DELLA QUALE SI ALLEGA IN COPIA 9. IN MATERIA DI SCARICO DI ACQUE REFLUE, L EDIFICIO OGGETTO DELL INTERVENTO: È REGOLARMENTE AUTORIZZATO ALLO SCARICO DELLE ACQUE REFLUE OTTENUTA DALL UFFICIO ECOLOGIA DEL COMUNE DI MIRA, COMPETENTE PER SCARICO SU SUOLO O ACQUE SUPERFICIALI CON AUTORIZZAZIONE N. DEL ; È REGOLARMENTE ALLACCIATO ALLA RETE FOGNARIA A.C.M. CON AUTORIZZAZIONE N. DEL ; NON SI ALLEGA IN QUANTO IL FABBRICATO NON NECESSITA DI ALLACCIAMENTO ALLA FOGNATURA COMUNALE; 10. IN MATERIA DI IMPATTO ACUSTICO, L EDIFICIO OGGETTO DELL INTERVENTO: NON È SOGGETTO A VALUTAZIONE DI IMPATTO ACUSTICO DI CUI ALLA L.447/95; È STATO OGGETTO DI VALUTAZIONE DI IMPATTO ACUSTICO DI CUI ALLA L.447/95, IN RIFERIMENTO ALLA QUALE È STATA RILASCIATA DICHIARAZIONE DI RISPETTO DA PARTE DI TECNICO ABILITATO, ALLEGATA ALLA PRESENTE; NON È SOGGETTO ALLA PRESENTAZIONE DELLA DICHIARAZIONE DI RISPETTO DEI PARAMETRI PREVISTI DALLA TAB. A ALLEGATA AL DCPM 05/12/97 RELATIVAMENTE AI REQUISITI ACUSTICI PASSIVI; È SOGGETTO ALLA PRESENTAZIONE DELLA DICHIARAZIONE DI RISPETTO DEI PARAMETRI PREVISTI DALLA TAB. A ALLEGA AL DCPM 05/12/97 RELATIVAMENTE AI REQUISITI ACUSTICI PASSIVI, ALLEGATA ALLA PRESENTE; 11. IN MATERIA DI EMISSIONE DI FUMI IN ATMOSFERA, L EDIFICIO OGGETTO DELL INTERVENTO: NON PRODUCE EMISSIONE DI FUMI IN ATMOSFERA; PRODUCE EMISSIONE DI FUMI IN ATMOSFERA ED È STATA RICHIESTA AUTORIZZAZIONE ALLA PROVINCIA, È SI ALLEGA COPIA DELLA RELAZIONE DEPOSITATA IN DATA PROT. N PRESSO LA PROVINCIA RELATIVA ALL EMISSIONE DI FUMI IN ATMOSFERA PER GLI IMPIANTI DI CUI AGLI ART. 6, 12 E 15 DEL D.P.R. 203/88; TRATTASI DI ATTIVITÀ GIÀ AUTORIZZATA CON DECRETO PROVINCIALE DEL N. LE CUI EMISSIONI RIMANGONO INVARIATE PER POSIZIONE, QUANTITÀ E QUALITÀ; 12. IN MATERIA DI CERTIFICAZIONE ENERGETICA, L EDIFICIO OGGETTO DELL INTERVENTO: È SOGGETTO ALL AGGIORNAMENTO DELL ATTESTATO DI CERTIFICAZIONE ENERGETICA AI SENSI DLGS 192/2005 AGGIORNATO DAL DLGS 311/2006 E SUCCESSIVE MODIFICHE E INTEGRAZIONI, ALLEGATO ALLA PRESENTE; NON È SOGGETTO; 7

8 13. IN MATERIA DI DISPOSITIVO ANTICADUTA, L EDIFICIO OGGETTO DELL INTERVENTO: NON È SOGGETTO; È SOGGETTO AGLI OBBLIGHI DELLA NORMATIVA COME PREVISTO DALL' ALLEGATO A ALLA DGR N. 97 DEL 31 GENNAIO 2012 DI CUI SI ALLEGA DICHIARAZIONE DELL INSTALLATORE; 14. IN MATERIA DI ASSEGNAZIONE CIVICA: COPIA DEL CERTIFICATO DI ASSEGNAZIONE DEL NUMERO CIVICO, QUALORA GIÀ ESISTENTE, INDICAZIONE NELL ISTANZA DI AGIBILITÀ DEL NUMERO CIVICO INTERESSATO; 15. DIRITTI DI SEGRETERIA : COPIA DEL VERSAMENTO DI EURO, PER N. UNITÀ IMMOBILIARI; 8

9 ATTESTA L AGIBILITA ai sensi dell art. 25 COMMA 5 BIS del D.P.R. 6 giugno 2001 n. 380 dell immobile/li ad uso RESIDENZIALE/LI oggetto dell intervento di cui ai titoli abilitativi sopra citati, al/ai quale/li è stato assegnato il seguente indirizzo : via/piazza n. civico ; FOGLIO MAPP. SUB CIVICO PIANO CAT VANI SUP.CAT SUPERFICIE UTILE Luogo e data: Firma del titolare Timbro e firma del Direttore dei Lavori/TECNICO INCARICATO.... 9