DOMANDA DI RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Mod. Comunale (Modello 0486 Versione ) Marca da bollo Identificativo: DOMANDA DI RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione (articoli 24 e 25 del d.p.r. n. 380 del 2001) TOTALE PARZIALE Il Sottoscritto / la Sottoscritta Cognome Nome C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Richiedente Intestatario PEC in qualità di: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA sede legale: Stato Prov. Comune Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Fax E mail PEC Richiedente Intestatario Altri richiedenti: Sì No Cognome Nome C.F. Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Telefono Cellulare Fax Richiedente Intestatario in qualità di: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA

2 con sede legale nel Comune di Prov. Via, Piazza, ecc. N. C.A.P. Telefono Fax E mail PEC Richiedente Intestatario

3 CHIEDE il rilascio del certificato di agibilita, per l'esecuzione di: Riferimento obbligatorio a precedenti pratiche di condono edilizio e/o pratiche edilizie: Permesso di costruire n del SANATORIA DIA n del SANATORIA SCIA n del SANATORIA Altro n del Relativamente a: tutti gli spazi edificati e delle opere in progetto; singole porzioni della costruzione, purché funzionalmente autonome, qualora siano state realizzate e collaudate le opere di urbanizzazione primaria relative all intero intervento edilizio e siano state completate e collaudate le parti strutturali connesse, nonché collaudati e certificati gli impianti relativi alle parti comuni; singole unità immobiliari, purché sano completate e collaudate le opere strutturali connesse, siano certificati gli impianti e siano completate le parti comuni e le opere di urbanizzazione primarie dichiarate funzionali rispetto all edificio oggetto di agibilità parziale; TABELLA A Descrizione degli spazi per i quali è richiesta l agibilità destinazioni Interrrati Seminter. terreno rialzato appartamenti n. autorimesse private n. negozi n. uffici n. unità produttive n. Altro n. primo secondo terzo quarto quinto sottotetto Totale TABELLA B Identificazione catastale degli spazi dei quali è richiesta l agibilità via num. piano foglio mappale sub. classe categ. vani superficie superficie catastale Si richiede attribuzione nuovo numero civico DICHIARA di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo: La PEC del richiedente che sta

4 presentando autonomamente l'istanza. La PEC del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale da compilare nella sezione allegati. che i lavori sono iniziati il come da comunicazione prot. in data ; che i lavori sono ultimati il come da comunicazione prot. in data ; che le opere eseguite e gli spazi ricavati sono conformi ai progetti presentati; che i muri sono perfettamente prosciugati e che i locali non presentano cause di insalubrità; che per gli spazi in oggetto in sede di istruttoria prima della loro esecuzione: è stato acquisito il parere igienico sanitario dell A.S.L., ai sensi dell art. 5, comma 3, lettera a), del D.P.R. n. 380/2001, al prot. n. in data ; è stata presentata autocertificazione circa la conformità sotto il profilo igienicosanitario, ai sensi dell articolo 20, comma 1, del D.P.R. n. 380 del 2001; che in materia di prevenzione incendi: non sono previste attività soggette alle disposizioni di prevenzione incendi di cui al D.P.R N. 151; sono previste attività soggette a SCIA, secondo le disposizioni del D.P.R N. 151 e si allega copia della ricevuta di deposito al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco; sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi, secondo le disposizioni del D.P.R N. 151 e si allega copia del certificato rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco; che, ai sensi degli articoli 25, comma 3, lettera a), e 67, del D.P.R. n. 380 del 2001 e smi in materia di opere strutturali: non sono state realizzate strutture soggetto a collaudo statico; è stato depositato certificato di collaudo in data registrato con il n. ; che in materia di impianti di cui al D.M n. 37: non sono state eseguite opere relative a impianti; si allegano n. dichiarazioni di conformità degli installatori con schema impianti e descrizione materiali; si allegano n. certificazioni di collaudo con schema impianti e descrizione materiali; che per il contenimento dei consumi energetici di cui agli articoli da 122 a 135 del D.P.R. n.380 del 2001: non sono state eseguite opere soggette a certificazione energetica; si allega attestato di certificazione energetica ai sensi della LR. 13/07 e della D.G.R. N n ; che, ai sensi dell art. 25, comma 3, lettera d), D.P.R. n. 380 del 2001, le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche di cui agli articoli 77 e 82 del citato D.P.R. ; che, lo scarico delle acque reflue avviene: in pubblica fognatura si allega dichiarazione di avvenuto allaccio rilasciata dall ente gestore;

5 in: sottosuolo acque superficiali come da autorizzazione comunale allo scarico fuori fognatura rilasciata in data ai sensi della L.R. n. 6 del e smi (per scarichi domestici o assimilabili); si dichiara che le opere realizzate non necessitano di nuovo allaccio alla fognatura in quanto già esistente; che l'approvvigionamento idrico avviene tramite allaccio: all acquedotto comunale; altro (specificare ) ; che nell immobile: non è presente un impianto ascensore; è presente un impianto ascensore e si allega ricevuta di deposito della denuncia di inizio attività per la messa in esercizio dell impianto o si indicano di seguito i riferimenti di protocollo n. del ; (D.P.R. n. 162 del , art. 12); che, ai sensi dell articolo 25, comma 1, lettera a), e dell articolo 23, comma 7, del D.P.R. n. 380 del 2001: le opere realizzate non hanno comportato modificazioni della classe catastale; si allega copia della ricevuta di avvenuta variazione catastale con relative planimetrie; che, ai sensi dell art. 16, del D.P.R. n. 380 del 2001, si ha provveduto: al pagamento del costo di costruzione degli oneri di urbanizzazione al pagamento degli oneri di urbanizzazione Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni: ALLEGA 0070 Procura speciale / Delega Attestazione pagamento Diritti di segreteria (se richiesti) Data pagamento Importo Quietanza n Ricevuta di avvenuto accatastamento comprensivo delle planimetrie Catasto Urbano; Dichiarazioni di conformità degli impianti ai sensi del D.M N. 37; Attestato di certificazione energetica L.R.13/07 e D.G.R N ;

6 Certificato di collaudo statico per opere non in delega comunale; Certificato di prevenzione incendi o SCIA di esercizio (D.P.R , N. 151); Ricevuta di denuncia di inizio attività per messa in esercizio ascensore ( D.P.R. n. 162 del , art. 12); Dichiarazione di avvenuto allaccio in fognatura rilasciato dall Ente gestore ( Ricevuta versamento ultima rata costo di costruzione; ); Documentazione fotografica (rappresentante lo stato dei luoghi a lavori ultimati con immagini significative delle opere realizzate e delle sistemazioni esterne, recanti la data della ripresa e sottoscritte dalla proprietà e dal Direttore dei Lavori); Copia della ricevuta di avvenuta variazione catastale con relative planimetrie; Istanza nuova numerazione civica Altro (specificare) Genera pdf