Cognome. Nome. Cod. Fiscale Tel. Nato a il Prov. Stato. Residente a Prov. Stato. Indirizzo N C.A.P. Della Ditta/Società Cod. Fiscale P.

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1 Mod._Segnalazione_Certificata_Agibilità_ver_1.1 Visto di accettazione Protocollo Estremi archiviazione pratica : Istruttore Protocollo Generale n. del Pratica Edilizia n. Pratica Agibilità n. / SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI AGIBILITÀ (Articolo 24, D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380) Allo Sportello Unico Edilizia del Comune di GIULIANOVA Il sottoscritto: Cognome Nome Cod. Fiscale Tel. Nato a il Prov. Stato Residente a Prov. Stato Indirizzo N C.A.P. In qualità di (2) Della Ditta/Società Cod. Fiscale P. IVA Indirizzo N C.A.P. PEC (2) l Da compilare solo nel caso in cui il titolare sia una ditta o società Relativamente al seguente intervento edilizio: Descrizione dell intervento edilizio: eseguito in : Località: Via/Piazza n. nell immobile censito al Catasto Fabbricati del Comune Censuario di GIULIANOVA al : Foglio di mappa n. Particell_ n. sub Foglio di mappa n. Particell_ n. sub con allegate particelle censite al Catasto terreni del Comune Censuario di GIULIANOVA al : Foglio di mappa n. Particell_ n. Foglio di mappa n. Particell_ n. 1

2 eseguiti sulla base del/i seguente/i provvedimento/i autorizzativo/i : A.E. / L.E. / C.E. rilasciato in data n. - Prat. N., Permesso di Costruire rilasciato in data n. - Prat. N., Permesso di Costruire rilasciato in data n. - Prat. N., Permesso di Costruire rilasciato in data n. - Prat. N., con : Inizio lavori in data giusta comunicazione del Prot. n. Fine lavori in data giusta comunicazione del Prot. n. specificando che si tratta della : Agibilità Totale; Prima Agibilità Parziale; Agibilità Parziale; Ultima Agibilità Parziale; rispetto alle precedenti già rilasciate : N. del N. del N. del N. del N. del N. del N. del N. del N. del ovvero, in modifica a precdenti Autorizzazioni di Abitabilità/Agibilità rilasciate : N. del alla Ditta N. del alla Ditta T R A S M E T T E la Segnalazione Certificata di Agibilità, con la seguente documentazione allegata : n. Documentazione 1 Attestazione versamento diritti istruttori pari a., mediante versamento : con c./c.p. postale n intestato al Comune di Giulianova - Servizio Tesoreria Cap. 264; con bonifico bancario - Banca Popolare di Bari - Cod. IBAN : IT08 P ; 2 Attestazione versamento sanzione amministrativa pari ad. 154,00, nel caso di ritardata comunicazione della segnalazione certificata di agibilità mediante versamento : con c./c.p. postale n intestato al Comune di Giulianova - Servizio Tesoreria Cap. 345; con bonifico bancario - Banca Popolare di Bari - Cod. IBAN : IT08 P ; (Art.24 comma 3) del DPR 6/6/2001 n. 380) 3 Copia del certificato di collaudo statico, di cui all'articolo 67 ovvero, per gli interventi di cui al comma 8-bis del medesimo articolo, dichiarazione di regolare esecuzione resa dal direttore dei lavori; (Art. 24 comma 5 lett. b) e art.67 del DPR 6/6/2001 n. 380) Dichiarazione di regolare esecuzione resa dal direttore dei lavori, in caso di riparazione o di interventi locali eseguiti sulle costruzioni esistenti, come definiti dalla normativa tecnica, e certificato di idoneità statica (come da modello predisposto dal S.U.E.); (Art. 24 comma 5 lett. b) e art.67 comma 8bis del DPR 6/6/2001 n. 380) Riservato Ufficio Q.ta Allegati 2

3 4 In caso di non esecuzione di opere su parti strutturali: Si dichiara che le opere realizzate non hanno interessato gli elementi strutturali e che il fabbricato è munito di regolare certificato di collaudo vistato dal Genio Civile/Prefettura in data n. Firma del tecnico... Si dichiara che le opere realizzate non hanno interessato gli elementi strutturali e che il fabbricato non è munito certificato di collaudo e allega certificato di idoneità statica (come da modello predisposto dal S.U.E.). Firma del tecnico... 5 Copia certificato di conformità in materia sismica, ai sensi dell art. 62 del D.P.R. n.380/01, attestante la conformità delle opere nelle zone dichiarate sismiche alle disposizioni del cui al Capo IV della parte II dello stesso D.P.R. n. 380/01; 6 Ricevuta di avvenuta dichiarazione per l iscrizione al catasto dell immobile, aggiornato e corrispondente alle previsioni e/o prescrizioni di cui all ultimo titolo abilitativo, sopra indicato. (Art. 24 comma 5 lett. d) del DPR 6/6/2001 n. 380) Tipo mappale Denuncia di accatastamento Elaborato planimetrico Elenco subalterni Piante di accatastamento di ogni singola unità, vistate dal Tecnico 7 Dichiarazione dell'impresa installatrice di conformità degli impianti, installati che attesta la conformità alle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico prescritte dalla disciplina vigente, ovvero, ove previsto, certificato di collaudo degli stessi, completa degli allegati obbligatori previsti dall'art.7 DM 22/01/2008 n. 37; Se non oggetto di progettazione, ai sensi degli artt. 5 e 7, le suddette dichiarazioni devono contenente i seguenti allegati obbligatori: a) - Relazione con tipologie dei materiali utilizzati; b) - Schema di impianto realizzato; c) - Copia di certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali; (Art.24 comma 5 lett. e) DPR 6/6/2001) Impianto elettrico e/o radiotelevisivo; Impianto idrico - sanitario; Impianto termico (riscaldamento - climatizzazione - installazione caldaia); Impianto gas metano; Impianto fotovoltaico; Impianto antincendio; 8 Dichiarazione di rispetto della normativa sui requisiti acustici passivi degli edifici ai sensi della Legge n. 447 del 26/10/1995 e DPCM 5/12/1997; 9 Dichiarazione di conformità delle opere di contenimento del consumo energetico rispetto al progetto e relazione tecnica depositati ai sensi dell art.28 della Legge 9 gennaio 1991 n.10 e successive modificazioni e integrazioni di cui all art.8 del D.lgs. n. 192 del , come modificato dal D.lgs. n. 311 del ; 10 APE - Attestato di prestazione energetica ai sensi del D.Lgs. 192/05 modificato e integrato dal D.Lgs. 311/06 e dalle Linee Guida Nazionali per la certificazione energetica di cui al DM 26/6/2009 in conformità al Modello allegato 5 (GU n. 158 del 10/7/2009) D.L. 63/2013- L 90/ D.M ; 11 Copia dell autorizzazione allo scarico nella pubblica rete fognaria, rilasciata ai sensi del D.lgs. n.152/2006 e L.R. 22/11/2001, n.60, n. del rilasciata da a, ovvero : in caso di fossa a tenuta stagna : - Relazione descrittiva, con relative caratteristiche, del sistema di smaltimento; - Planimetria dello schema di smaltimento; - Dichiarazione da parte di una Ditta specializzata allo smaltimento dei R. L. U.; in caso di fossa disperdente : - Relazione descrittiva, con relative caratteristiche, del sistema di smaltimento; - Planimetria dello schema di smaltimento; - Autorizzazione della Provincia allo smaltimento nel sottosuolo; 12 Dichiarazione del Direttore dei lavori o di un tecnico abilitato in materia di superamento delle barriere architettoniche, resa nella forma della dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà, che certifichi la conformità delle opere alle disposizioni della L.9/1/1989 n.13, dell'art. 24 comma 4 della L 5/2/1992 n. 104; (Art. 24 comma 5 lett. c) del DPR 6/6/2001 n. 380) 3

4 13 Certificato di regolare esecuzione e collaudo di installazione dell impianto di ascensore/ montacarichi /piattaforma elevatrice; 14 Copia del certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale Vigili del Fuoco di Teramo prot. n. in data ; o copia della segnalazione certificata di inizio attività, presentata al Comando Provinciale - riferimento prot. VV.FF. n. in data ai sensi del D.P.R. 1/8/2011 n.151; Nel caso in cui non venga svolta nessuna attività soggetta alla normativa prevista dal DPR 1/8/2011 n.151: Dichiarazione in cui venga indicata la fattispecie ricorrente sottoscritta da un tecnico abilitato attestante l esenzione; 15 Collaudo delle Opere di Urbanizzazioni, previste dalla convenzione a scomputo degli oneri concessori; 16 Cessione all'amministrazione Comunale, per mezzo di atto pubblico regolarmente registrato e trascritto, delle aree previste in convenzione; 17 Dichiarazione di conformità delle opere di contenimento del consumo idrico rispetto al progetto e relazione tecnica presentata; 18 Individuazione, con idonea ed opportuna documentazione catastale completa (costituita da denuncia - elaborato - elenco sub - piante), delle aree esterne destinate a Parcheggio individuate e previste sugli elaborati di progetto allegati agli atti autorizzativi; 19 Individuazione, con idonea ed opportuna documentazione catastale completa (costituita da denuncia - elaborato - elenco sub - piante), della superficie occupata dai "pannelli fotovoltaici, individuata e prevista sugli elaborati di progetto allegati agli atti autorizzativi, ovvero dichiarazione del Tecnico progettista e/o Direttore dei Lavori del rispetto della circolare dell'agenzia del Territorio - Direzione Centrale Catasto e Cartografia, del , prot. n , relativa a "Accatastamento degli immobili ospitanti gli impianti fotovoltaici"; 20 Copia delle quietanze relative ai versamenti del contributo di costruzione (Bucalossi) già effettuati, comprese, eventualmente, quelle ancora da pagare e/o di prossima scadenza; 21 Idonea documentazione necessaria al fine della dimostrazione della titolarità, tra gli intestatari precedenti e quella attuale; 22 Atto di vincolo pertinenziale, regolarmente registrato e trascritto, dei locali sottotetto alle sottostanti unità immobiliari dell edificio, ai sensi dell art , comma 3, lett. h3), delle N.T.A.; 23 Dichiarazione del Tecnico Progettista e/o Direttore dei Lavori, con relativa dimostrazione grafica, del rispetto della prescrizioni contenute negli atti autorizzativi rilasciati per l'intervento in oggetto; 24 Rinnovo dell Attestato di Imprenditore Agricolo a Titolo Principale, per edifici costruiti in zona agricola in esenzione dagli oneri concessori; 25 Altro (documentazione e/o dichiarazione comprovante situazioni particolari): 26 Altro (documentazione e/o dichiarazione comprovante situazioni particolari): 27 Documento di identità in corso di validità : del titolare firmatari della presente segnalazione certificata di agibilità. del Tecnico Luogo e data : In fede. firma per esteso 4

5 ATTESTAZIONE DI AGIBILITÀ (Articolo 24, comma 1 - DPR 6 giugno n. 380) TOTALE Prima PARZIALE PARZIALE PARZIALE Finale Il sottoscritto Tecnico Direttore dei lavori Incaricato Cognome Nome Iscritto all Albo della Provincia di al n. Studio in C.F. : Tel. Cell. PEC Sotto la propria responsabilità, assumendo la qualità di persona incaricata di pubblico servizio, in piena conoscenza delle proprie responsabilità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale, consapevole che le dichiarazioni false e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall articoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti: con riferimento all intervento sopradescritto, per l immobile e per le unità immobiliari sotto indicate A T T E S T A LA SUSSISTENZA DELLE CONDIZIONI: di sicurezza; di igiene; di salubrità degli ambienti; di conformità degli impianti installati; di risparmio energetico; valutate secondo quanto dispone la normativa vigente, nonché, la conformità dell'opera al progetto presentato; la realizzazione - esistenza delle opere di urbanizzazione; il regolare allacciato alla rete : elettrica; idrica; gas metano; ovvero utilizza il seguente tipo di combustibile: ; 5

6 C E R T I F I C A L A G I B I L I T À per quanto disposto al comma 1, dell articolo 24, del D.P.R. 06 giugno 2001, n. 380, delle sottoelencate unità immobiliari, nonché delle relative parti comuni, ove esistenti: IDENTIFICAZIONE DELLE UNITÀ IMMOBILIARI Progr. Destinazione Piano Foglio Mappale Sub Luogo e data Timbro Il Tecnico incaricato Firma leggibile 6