RIFERIMENTO CATASTALE

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1 Marca da bollo Allo sportello unico per l'edilizia del Comune di... OGGETTO: Richiesta di certificato di agibilità. Il/La sottoscritto/a..., nato/a a..., il..., Residente in..., via... n...., C.F...., tel..., PREMESSO Che in data... venne fatta denuncia di inizio attività, relativa al seguente intervento Edilizio: DESCIZIONE DELL'INTER- VENTO UBICAZIONE DELL'IMMOBILE ESTREMI CATASTALI Foglio... Mappali... facendo seguito alla comunicazione di ultimazione dei lavori di finitura fatta in data..., ed in relazione al combinato disposto degli articoli 24, 25 e 26 del d.p.r. 6 giugno 2001, n. 380, CHIEDE il rilascio del certificato di agibilità delle unità immobiliari di cui al seguente prospetto, interessate all'intervento: UNITA' IMMOBI- LIARE RIFERIMENTO CATASTALE VANI FOGLIO PARTICELLE SUB VANI ABITATIVI PERTINENZE PIANO ACCESSORI ANNOTAZIONI Richiesta di certificato di agibilità Mod. online - Pag. 1 di 7

2 Allega: a) richiesta di accatastamento dell'edificio, per il successivo inoltro al competente ufficio del territorio; b) dichiarazione del sottoscritto attestante la conformità dell'opera rispetto alla denuncia di inizio attività nonché in ordine alla avvenuta prosciugatura dei muri e della salubrità degli ambienti; c) dichiarazione dell'impresa installatrice che attesta la conformità degli impianti installati alle prescrizioni di cui agli articoli 113 e 127 del T.U. n. 380/2001 nonché all'art. 1 della legge 9 gennaio 1991, n. 10; ovvero certificato di collaudo degli impianti: ovvero certificazione di conformità degli impianti prevista dagli articoli 111 e 126 del T.U. n. 380/2001; marca da bollo da per il rilascio del certificato richiesto... data... IL/LA DICHIARANTE... Richiesta di certificato di agibilità Mod. online - Pag. 2 di 7

3 DICHIARAZIONE ATTESTANTE LA CONFORMITA' DELL'OPERA RISPETTO ALLA DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITA' EDILIZIA NONCHE' IN ORDINE ALLA PROSCIUGATURA DEI MURI E DELLA SALUBRITA' DEGLI AMBIENTI Il/La sottoscritto/a..., nato/a a..., il..., Residente in..., via... n...., C.F...., tel..., PREMESSO Che in data... venne fatta denuncia di inizio attività, relativa al seguente intervento Edilizio: DESCIZIONE DELL'INTER- VENTO UBICAZIONE DELL'IMMOBILE ESTREMI CATASTALI Foglio... Mappali... ai fini della documentazione della domanda del rilascio del certificato di agibilità, DICHIARAZIONE 1) che le opere oggetto dell'intervento prima descritto sono state eseguite nel rispetto della denuncia di inizio attività e delle successive varianti; 2) che le murature esterne ed interne risultano essere perfettamente prosciugate; 3) che gli ambienti realizzati sono salubri e conformi alla normativa vigente in materia sanitaria nazionale e regionale nonché dei vigenti regolamenti comunali. pertanto, gli ambienti stessi risultano idonei alla permanenza continuativa di persone ai fini abitativi o per lo svolgimento di attività lavorativa; 4) che sono state puntualmente rispettate tutte le condizioni e prescrizioni particolari poste: dall'a.u.s.l. in relazione al parere di cui all'art. 5, c.3.a, del T.U. n. 380/2001; dai Vigili del Fuoco in relazione al parere di cui all'art. 5, c.3.b, del T.U. n. 380/2001;... data... IL/LA DICHIARANTE... Dichiarazione di conformità Mod. online - Pag. 3 di 7

4 Allo sportello Unico dell'edilizia Ufficio Tecnico Edilizia Privata del Comune di Sartirana Lomellina DICHIARAZIONE DEL RICHIEDENTE PER IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA' (art. 25 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380) PRATICA EDILIZIA n.... anno... I sottoscritti (si allega fotocopia documento d'identità) con riferimento ai lavori per i quali è stata presentata Denuncia di inizio Attività edilizia in data... n.... intestata a D I C H I A R A N O Richiamati e visti gli atti sottoscritti dai tecnici incaricati ed in particolare il collaudo finale delle opere redatto dal tecnico incaricato e già depositato allo Sportello Unico a completamento della pratica D.I.A. sopra citata, sotto la propria responsabilità: 1. la conformità dei lavori eseguiti al progetto presentato con la denuncia di inizio attività edilizia suddetta; 2. l'avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti; 3. il pieno rispetto delle norme in materia di: 3.1 igiene; 3.2 sicurezza statica; 3.3 sicurezza degli impianti; 3.4 prevenzione degli incendi; 3.5 contenimento consumi energetici; 3.6 barriere architettoniche; 3.7 tutela dall'inquinamento; Dichiarazione del richiedente per il rilascio del Certificato di Agibilità Mod. online - Pag. 4 di 7

5 I lavori sono iniziati il... e ultimati il... IL PROGETTO STATICO: è stato depositato presso..., in data... prot. n...., è stato autorizzato in data..., prot. n.... ai sensi della legge n. 64/1974. Il certificato di collaudo statico è stato redatto dal professionista... del quale è stata comunicata la nomina e l'accettazione, ed è stato depositato presso in data.... Il certificato di rispondenza alla normativa in materia sismica è stato rilasciato dal competente ufficio in data..., n..... IMPIANTI: Nell'immobile sono stati installati o eseguiti interventi per gli impianti sottoindicati: N.D Tipo di impianto Deposito del progetto N. Data Dichiarazione del richiedente per il rilascio del Certificato di Agibilità Mod. online - Pag. 5 di 7

6 CONTENIMENTO CONSUMO ENERGETICO: Relazione e progetto depositato: in data... n.... in data... n.... Per gli impianti sono stati rilasciati - n.... dichiarazioni di conformità delle ditte installatrici; - n.... certificati di collaudo degli organi competenti; - n.... dichiarazioni sostitutive da parte dei proprietari; BARRIERE ARCHITETTONICHE: l'opera eseguita non è sottoposta alle prescrizioni delle leggi vigenti in materia, in quanto: l'opera eseguita è sottoposta alle prescrizioni delle leggi vigenti in materia, pertanto: Il progetto è stato redatto in totale conformità alle prescrizioni vigenti; La perizia giurata, attestante la totale conformità dell'opera eseguita alle prescrizioni vigenti in materia di eliminazione delle barriere architettoniche, è stata redatta in data... da... PREVENZIONE INCENDI: l'opera eseguita non è sottoposta alle prescrizioni delle leggi vigenti in materia, in quanto: l'opera eseguita è sottoposta alle prescrizioni delle leggi vigenti in materia, pertanto: L'esame del progetto è stato effettuato dal competente comando dei VV.FF. in data...prot. n.... Il certificato di prevenzione incendi è stato rilasciato dal competente comando dei VV.FF. in data...prot. n.... FOGNATURA Lo scarico è stato autorizzato in data... con provvedimento n.... Dichiarazione del richiedente per il rilascio del Certificato di Agibilità Mod. online - Pag. 6 di 7

7 CATASTO Si allega la dichiarazione presentata per l'iscrizione al catasto dell'immobile, restituita dal competente ufficio con l'attestazione dell'avvenuta presentazione o alternativamente l'attestazione di avvenuta ricezione da parte dello Sportello Unico dell'edilizia del Comune e da questo trasmessa al Catasto...., lì... Il/I Richiedenti Eventuale timbro e firma per adesione del Tecnico incaricato Dichiarazione del richiedente per il rilascio del Certificato di Agibilità Mod. online - Pag. 7 di 7