Domanda di autorizzazione per l'installazione di distributore di carburante privato

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1 Marca da bollo Al SUAP Comune di MELZO Codice ISTAT F119 Domanda di autorizzazione per l'installazione di distributore di carburante privato Ai sensi dell'articolo 91 della Legge Regionale 02/02/2010, n. 6 Il sottoscritto Cognome Nome Codice Fiscale di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita Residenza in qualità di (questa sezione deve essere compilata se il dichiarante non è la persona fisica) Ruolo Denominazione/Ragione sociale Tipologia Sede legale Codice Fiscale Partita IVA Iscrizione al Registro Imprese della Camera di Commercio Provincia Numero iscrizione In relazione all'attività con sede operativa in Tipo Codice catastale Sezione Foglio Numero Subalterno Categoria Mappa Provincia Comune Indirizzo Civico Barrato Piano Mappa Insegna Attività svolta CHIEDE il rilascio dell'autorizzazione per l'installazione di distributore di carburante privato la volturazione dell'autorizzazione per l'installazione di distributore di carburante privato Titolo autorizzativo ottenimento autorizzazione altro (specificare indicando gli estremi, se previsti)

2 collocato in Tipo Codice catastale Sezione Foglio Numero Subalterno Categoria Mappa Provincia Comune Indirizzo Civico Barrato Piano Mappa Ulteriori immobili (allegare il modulo "Ulteriori immobili oggetto dell'istanza") il procedimento riguarda altri immobili Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, DICHIARA che l'attività sarà svolta nel rispetto di quanto previsto dalla normativa nazionale, regionale e comunale in materia di avere la disponibilità dell'area dove è collocato il distributore che l'erogazione del carburante avverrà esclusivamente nei confronti dei mezzi di cui all'elenco allegato e che si impegna a comunicare eventuali variazioni degli stessi

3 NUOVA AUTORIZZAZIONE Classificazione impianto impianto interrato impianto sopraterra Presenza vincoli no sì (specificare) Descrizione vincoli Pubblica fognatura collegata a impianto centralizzato di depurazione no sì Rischio incendio l'impianto rientra in categoria A, pertanto presenterà SCIA al Comando Vigili del Fuoco l'impianto rientra in categoria B, pertanto presenta congiuntamente domanda di valutazione del progetto l'impianto rientra in categoria B, pertanto ha ottenuto valutazione del progetto dal Comando Vigili del Fuoco Scarichi idrici ha ottenuto autorizzazione allo scarico/autorizzazione Unica Ambientale (AUA) ha richiesto autorizzazione allo scarico/autorizzazione Unica Ambientale (AUA)

4 VOLTURAZIONE AUTORIZZAZIONE - subingresso a Denominazione/Ragione sociale Tipologia Sede legale Codice fiscale Partita IVA A far tempo dal giorno A seguito di Specificare altre cause Titolo autorizzativo Numero autorizzazione Agenzia delle Dogane e dei Monopoli Rischio incendio Numero presentata DIA al Comando Vigili del Fuoco (opzione ammissibile prima dell'entrata in vigore del DPR 151/2011) presentata SCIA al Comando Vigili del Fuoco ottenuto CPI dal Comando Vigili del Fuoco Scarichi idrici ha ottenuto volturazione dell'autorizzazione allo scarico/autorizzazione Unica Ambientale (AUA) ha richiesto volturazione dell'autorizzazione allo scarico/autorizzazione Unica Ambientale (AUA)

5 tecnico incaricato Cognome Nome Codice Fiscale di nascita Sesso (M/F) Cittadinanza Luogo di nascita Partita IVA Albo o Ordine Provincia Numero iscrizione Studio Professionale Elenco degli allegati (barrare tutti gli allegati richiesti in fase di presentazione della pratica ed elencati sul portale) certificazione comprovante la disponibilità dell'area certificazione del serbatoio riportante dati utili alla corretta identificazione certificazione della colonnina riportante dati utili alla corretta identificazione copia atto di cessione o dichiarazione notarile composizione dell impianto perizia giurata attestante la conformità delle opere alle disposizioni contenute nella Legge Regionale 02/02/2010, n. 6 e nella Deliberazione della Giunta Regionale 11/06/2009, n. 8/9590 disegni planimetrici dell'impianto con indicazione del sistema di raccolta e scarico delle acque meteoriche dell area di rifornimento domanda di valutazione del progetto elenco automezzi autorizzati relazione tecnica o copia della documentazione relativa al distributore tabella di taratura serbatoio pagamento dell'imposta di bollo ricevuta dei diritti di istruttoria (in caso siano previsti) documentazione relativa al permesso di soggiorno (da allegare solo in caso di cittadino extracomunitario) ulteriori immobili oggetto dell'istanza altri allegati (specificare) Luogo e data il Dichiarante