Comune di VILLACIDRO

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1 Comune di VILLACIDRO Provincia del Medio Campidano RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA' E AGIBILITA PARZIALE Al Sindaco del Comune di Villacidro Al Responsabile del Servizio Urbanistica ed Edilizia Privata PROTOCOLLO GENERALE MARCA DA BOLLO 14,62 Il/La sottoscritto/a Nato/a a Residente a Via N C.A.P. oppure La Ditta Prov. Codice fiscale prov. Via N Rappresentante legale/amministratore delegato Codice fiscale/p.iva il sede legale Nato/a a Prov. il Residente a Via N C.A.P. Prov. Codice fiscale DICHIARA in applicazione degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n 445, consapevole della responsabilità penale, in caso di falsità e di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell'art.76 del DPR 28/12/2000 n 445; in proprio in qualità di legale rappresentante dell'immobile ubicato in via N Sezione Foglio Mappale Zona Urbanistica del vigente PUC: RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA' E AGIBILITA PARZIALE (modello del 21/11/2012) 1 di 5

2 A B C D E Realizzato in base al seguente titolo abilitativo: Eventuali altri titoli precedenti: Relativo alle opere di: I cui lavori sono terminati in data come da comunicazione presentata. CHIEDE IL CERTIFICATO DI AGIBILITA' CHIEDE IL CERTIFICATO DI AGIBILITA' PARZIALE attestante la sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impianti installati a seguito della realizzazione delle opere suddette, A TAL FINE ALLEGA la seguente documentazione obbligatoria, ai sensi dell'art.25 comma 1 del DPR n 380/01 e s.m.i.: SI NO 1) DOCUMENTAZIONE CATASTALE Copia della "Dichiarazione per l'iscrizione al Catasto" restituita dagli uffici catastali con attestazione dell'avvenuta presentazione e relative planimetrie catastali RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA' E AGIBILITA PARZIALE (modello del 21/11/2012) 2 di 5

3 SI NO 2) DOCUMENTAZIONE RELATIVA AGLI IMPIANTI 2.1) Dichiarazione delle imprese installatrici che attestano la conformità degli impianti installati completi degli allegati obbligatori indicati nelle stesse (in conformità al D.M. n 37 del 22/01/2008) per i seguenti impianti presenti nell'immobile: 1. impianti di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, impianti di protezione contro le scariche atmosferiche, nonché gli impianti per l'automazione di porte, cancelli e barriere 2. impianti radiotelevisivi, le antenne e gli impianti elettronici in genere 3. impianti di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali 4. impianti idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie 5. impianti per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali 6. impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili 7. impianti di protezione antincendio 2.2) allega dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante la non obbligatorietà al deposito degli atti di conformità degli impianti SI NO 3) DOCUMENTAZIONE RELATIVA ALL'ISOLAMENTO TERMICO Dichiarazione dell'impresa esecutrice attestante la conformità degli impianti installati alle disposizioni della Legge n 10 del 09/01/1991 Dichiarazione asseverata dal direttore dei lavori di conformità al progetto e alla relazione di cui all art. 28 c.1 della Legge 10/91, attestante l osservanza delle disposizioni della stessa, delle disposizioni del D.lgs. 192/2005 modificato e integrato dal D.lgs. 311/2006 e ss.mm.ii. Attestato di qualificazione energetica dell edificio o dell unità immobiliare asseverato dal direttore dei lavori Attestato di certificazione energetica (obbligatorio per i nuovi edifici la cui concessione edilizia è stata rilasciata dopo il 01/01/2008) obbligatorietà all osservanza delle disposizioni in materia di contenimento dei consumi energetici SI NO 4) DOCUMENTAZIONE RELATIVA AL RISPETTO DELLE NORME DI PREVENZIONE INCENDI Si allega certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando dei Vigili del Fuoco di rilasciato in data Si allega dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante l esenzione dalla presentazione del certificato stesso Si allega copia della dichiarazione di inizio attività ai sensi del DPR 12/01/1998 n 37, con riferimento protocollo VV.FF. n del RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA' E AGIBILITA PARZIALE (modello del 21/11/2012) 3 di 5

4 SI NO 5) DOCUMENTAZIONE RELATIVA AL COLLAUDO STATICO DI OPERE IN CEMENTO ARMATO Copia del certificato di collaudo statico previsto dall art. 67 comma 8 del DPR n 380/01 e s.m.i., per opere realizzate in conglomerato cementizio armato, pre-compresso e a struttura metallica Certificato di idoneità statica a firma di tecnico abilitato per interventi non soggetti a collaudo statico (fabbricati esistenti in muratura, interventi oggetto di condono edilizio, recupero sottotetti, ecc.) obbligatorietà al deposito del collaudo statico SI NO 6) DOCUMENTAZIONE RELATIVA AL RISPETTO DELLE NORME SULL'INQUINAMENTO ACUSTICO Relazione conclusiva di rispetto dei Requisiti Acustici degli edifici di cui al Piano Acustico Comunale obbligatorietà all osservanza delle disposizioni in materia di tutela dall inquinamento acustico E DICHIARA ai sensi e per gli effetti dell art. 25 Procedura per il rilascio del certificato di agibilità, comma 1 lett. B del DPR n 380 del 06/06/2001 e ss.mm.ii.: A) che le opere realizzate, e di cui in premessa, risultano conformi al progetto approvato; B) che gli interventi realizzati risultano conformi alle normative vigenti con particolare riferimento all avvenuta prosciugatura dei muri e salubrità degli ambienti; C) che con la firma della presente, il soggetto interessato autorizza il Comune di Villacidro a raccogliere e trattare, per fini strettamente connessi a compiti istituzionali, i propri dati personali, limitatamente a quanto necessario, per rispondere alla richiesta di intervento che lo riguarda, in osservanza del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.lgs. n 196/2003). INFORMATIVA D.LGS. 196/2003 (TUTELA DATI PERSONALI) Si informa che i dati personali forniti saranno oggetto di trattamento a mezzo di sistemi informatici e saranno utilizzati ai soli fini gestionali e istituzionali. L Ente garantisce la riservatezza dei dati forniti. Villacidro, lì IL RICHIEDENTE RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA' E AGIBILITA PARZIALE (modello del 21/11/2012) 4 di 5

5 Allega alla richiesta del certificato di agibilità: Marca da bollo da 14,62 per il rilascio del certificato; Ricevuta di versamento di 51,65 sul c/c n intestato alla Tesoreria del Comune di Villacidro, Piazza Municipio 1, Villacidro, causale "DIRITTI DI SEGRETERIA PER RILASCIO CERTIFICATO DI AGIBILITA Ricevuta del versamento di 10,00/250 mq o frazione (per edifici non residenziali) sul c/c n intestato alla Tesoreria del Comune di Villacidro, Piazza Municipio 1, Villacidro, causale "DIRITTI DI AGIBILITA'" * Ricevuta del versamento di 5,00 per vano catastale (per edifici residenziali) sul c/c n intestato alla Tesoreria del Comune di Villacidro, Piazza Municipio 1, Villacidro, causale "DIRITTI DI AGIBILITA'" * N.B.: PER GLI EDIFICI RESIDENZIALI il numero dei vani catastali è indicato nella VISURA CATASTALE o nella RICEVUTA DI AVVENUTA DENUNCIA DI AVVENUTA VARIAZIONE rilasciata dall Agenzia del Territorio, nella sezione della tabella Dati di classamento proposti Cons. Il numero indicato in tabella (numero dei vani catastali) deve essere moltiplicato per 5,00. Esito della visita sopralluogo in data PARERE DEL TECNICO ACCERTATORE Il sottoscritto tecnico accertatore, sulla base delle sopra riportate risultanze di visita sopralluogo, esprime al rilascio del certificato di agibilità richiesto con la presente domanda. PARERE FAVOREVOLE - PARERE NON FAVOREVOLE Lì Firma RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA' E AGIBILITA PARZIALE (modello del 21/11/2012) 5 di 5