DI GUSPINI (VS) - SETTORE URBANISTICA OPERE PUBBLICHE

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1 AGI COMUNE DI GUSPINI (VS) - SETTORE URBANISTICA OPERE PUBBLICHE MODULO DI RICHIESTA AGIBILITÀ PROTOCOLLO GENERALE Marca da Bollo 16,00 NUMERO PROTOCOLLO AGIBILITÀ ANNO 201 AL SINDACO DEL COMUNE DI GUSPINI (Provincia del Medio Campidano) AL RESPONSABILE DEL SERVIZIO URBANISTICA ED EDILIZIA PRIVATA DOMANDA DI RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA (articoli 24 e 25 del d.p.r. n. 380 del 2001, articolo 32 del R.E.C.) _l_ sottoscritt_ nat_ a il residente a in via/piazza n. tel/cell pec/mail codice avente titolo ai sensi dell art.24, comma 3, del d.p.r. n. 380 del 2001 in quanto: (vedi tabella F) proprietario esclusivo comproprietario _l_ sottoscritt_ nat_ a il residente a in via/piazza n. tel/cell pec/mail codice avente titolo ai sensi dell art.24, comma 3, del d.p.r. n. 380 del 2001 in quanto: (vedi tabella F) proprietario esclusivo comproprietario il rilascio del certificato di agibilità di tutti gli spazi edificati e delle opere parte degli spazi edificati e delle opere CHIEDE/NO dell immobile sito in via/piazza/loc. n. identificato al N.C.E.U. alla sezione foglio mappale sub. Zona urbanistica foglio oggetto dei seguenti provvedimenti di natura edilizia (in ordine cronologico):

2 1 n. del 2 n. del 3 n. del 4 n. del 5 n. del RELATIVAMENTE AD OPERE DI NUOVA COSTRUZIONE costruzione di manufatti edilizi ampliamento di manufatti edilizi esistenti all esterno della sagoma infrastrutture e impianti comportanti la trasformazione permanente del suolo inedificato manufatti leggeri, strutture di qualsiasi genere, non temporanee, utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, depositi, magazzini e simili (1) pertinenze con esecuzione di un volume superiore al 20% di quello dell edificio principale trasformazione permanente del suolo inedificato mediante: depositi di merci impianti per attività produttive all aperto RISTRUTTURAZIONE EDILIZIA RISTRUTTURAZIONE URBANISTICA RESTAURO E RISANAMENTO CONSERVATIVO MANUTENZIONE STRAORDINARIA con destinazione d uso: n. del Residenziale Agricola altra DICHIARA/NO (Devono essere rese tutte le dichiarazioni sotto riportate) 1. che i lavori sono iniziati il come da comunicazione prot. del 2. che i lavori sono ultimti il come da comunicazione prot. del 3. che le opere eseguite e gli spazi ricavati sono conformi a_ progett_ : approvat_ con i_ titoli abilitativi elencat_ nella presente richiesta; presentat_ unitamente all_ denunci_ di inizio attività elencat_ nella presente richiesta; 4. che il collaudo finale delle opere eseguite, di cui all articolo 23, comma 7, del d.p.r. n. 380 del 2001: è stato presentato al prot. n. in data ; è assorbito dalla presente richiesta di rilascio del certificato di agibilità 5. che le opere eseguite, gli spazi ricavati, gli impianti e quant' realizzato, sono conformi alle norme legislative e regolamentari vigenti, con particolare riguardo al Regolamento Edilizio; 6. che i muri sono perfettamente prosciugati e che i locali non presentano cause di insalubrità; 7. che con la firma della presente, il soggetto interessato autorizza il Comune di Guspini a raccogliere e trattare, per fini strettamente connessi a compiti istituzionali, i propri dati personali, limitatamente a quanto necessario, per rispondere alla richiesta di intervento che lo riguarda, in osservanza del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.lgs. n 196/2003); LE TABELLE SEGUENTI SONO DA COMPILARE OBBLIGATORIAMENTE PENA LA NULLITÀ DELL ISTANZA TABELLA A Consistenza Superficie lotto:. Superficie coperta: Superficie adibita a parcheggio:. Volume: n unità immobiliari :.. n vani :..

3 TABELLA B Descrizione degli spazi dei quali è richiesta l agibilità Destinazioni 1 Vani abitabili zona giorno n. semi terra primo secondo terzo Mansard a sottotetto Totale mq 2 Vani abitabili zona notte n. 3 Servizi igienici n. 4 Disimpegni n. 5 Altro Superfici utili abitabili mq Superfici non residenziali mq TABELLA C Identificazione catastale degli spazi dei quali è richiesta l agibilità n. via N piano foglio mappa le sub. classe categ. consistenza superfici vani e superfici e catastale TABELLA D Altre caratteristiche degli spazi oggetto della richiesta di certificato di agibilità: Fognatura zona servita Tipo recapito zona non servita Acqua potabile zona servita allacciamento: zona non servita tipo pozzo: Centrale centralizzata alimentata a potenza Kw - in apposito locale termica autonoma - in Canne di singole materiale: non inquinante esalazione collettive materiale: Ascensore/i numero: tipo: Piscina (a ciclo chiuso) superficie in mq: Campi da tennis numero: superficie in mq: TABELLA E Allegati alla richiesta di rilascio del certificato di agibilità Gli allegati ai quali fa riferimento la presente richiesta sono i seguenti: si no 1 Documentazione catastale a tipo mappale b planimetrie catastali per un numero di unità immobiliari urbane (2) 2 Documentazione relativa agli impianti: a Non sono state eseguite opere relative a impianti di cui all art. 107 del d.p.r. n. 380 del 2001; b Si allegano n. dichiarazioni degli installatori degli impianti: c Si allegano n. certificazioni di collaudo degli impianti: Impianto elettrico Impianti elettronici (antifurto, citofono) Impianto protezione scariche atmosferiche Impianto riscaldamento e climatizzazione Impianto ascensori, montacarichi, scale mobili Impianto radiotelevisivo

4 Impianto idrico - fognario Impianto gas 3 Documentazione in materia di contenimento dei consumi energetici a Attestazione di Prestazione Energetica (APE) Ai sensi dell art. 3 del D. Lgs. n. 192 /2005 così come modificato dalla L. 90/2013 (a firma di Tecnico abilitato estraneo alla progettazione e alla Direzione dei lavori dell immobile) b Attestazione di Qualificazione Energetica (AQE) Ai sensi del D. Lgs. n. 192 /2005 così come modificato dalla L. 90/2013 (a firma del Direttore Lavori) 4 Certificazione o autodichiarazione in materia antincendio (d.p.r. n. 37 del 1998): a Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante l esenzione della presentazione del certificato stesso in quanto non sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi di cui al DPR 151/2011 b è stato rilasciato il certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale di Vigili del Fuoco di al numero in data ; c è stata presentata domanda di rilascio del certificato di prevenzione incendi al Comando Provinciale di Vigili del Fuoco di come da ricevuta di avvenuta presentazione numero in data, che costituisce autorizzazione provvisoria ai soli fini antincendio, ai sensi dell articolo 3, comma 5, del d.p.r. n. 37 del 1998; 5 Documentazione relativa al collaudo statico di opere in c.a. (art. 67 d.p.r. n. 380 del 2001) a Copia del certificato di collaudo statico per opere realizzate in conglomerato b cementizio armato, precompresso ed a struttura metallica Certificato di idoneità statica a firma di tecnico abilitato per interventi non soggetti a collaudo statico c Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante l esenzione della presentazione del certificato stesso 6 Dichiarazione di conformità in materia di barriere architettoniche a Dichiarazione di conformità sottoscritta da tecnico abilitato delle opere realizzate in materia di accessibilità e superamento barriere architettoniche b Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante la non obbligatorietà di adeguamento delle opere in materia di accessibilità e superamento barriere architettoniche 7 Dichiarazione di conformità alle norme sull inquinamento acustico a b Relazione conclusiva di rispetto dei Requisiti Acustici degli edifici di cui al Piano Acustico Comunale Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato attestante la non obbligatorietà all osservanza delle disposizioni in materia di tutela all inquinamento acustico 8 Dichiarazione sostitutiva del parere igienico sanitario presentata da tecnico incaricato 9 Dichiarazione sottoscritta da tecnico abilitato sull approvvigionamento idrico e sull evacuazione delle acque reflue Data: Il richiedente: L'Amministrazione Comunale informa, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che: 1. Il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; 2. Il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti; 3. Il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi; 4. Iin relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti; 5. Il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati; Titolare della banca dati è il Comune di Guspini; responsabili del trattamento dei dati sono i Direttori dei Settori interessati. DATA FIRMA..... Il sottoscritto richiedente DELEGA al ritiro dell atto abilitativo finale il signor

5 nato/a a prov. il / / e residente in Prov. C.A.P. Via n (allega documento di identità personale) Il RICHIEDENTE RITIRATA IN DATA FIRMA....