Il/la sotoscritto/a Tel

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1 Al Sig. PRESIDENTE dell'ordine DEI VETERINARI della provincia di LUCCA MEDICI Il/la sotoscritto/a Tel sottoscritt CHIEDE IL TRASFERIMENTO ALL'ALBO DEI MEDICI VETERINARI di codesto Ordine. Ai sensi e per gli effetti della legge 4 gennaio 1968 n. 15 e della legge 15 maggio 1997 n. 127 e successive modifiche e integrazioni, sottoscritt_, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazicni. sotto la propria responsabilità (art. 26 L , n. 15) DICHIARA - di essere Cittadin Italiano - di aver conseguito il dipfòrna di laurea in Medicina Veterinaria il ~ di aver superato l'esame di abilitazione professionale nella sessione di essere iscritto all'albo provinciale dei Medici Veterinari di dal di essere in regola con il pagamento dei contributi dovuti all'ordine di appartenenza e all'enpav

2 - di non aver riportato condanne penali - di non aver procedimenti penali e procedimenti e provvedimenti disciplinari in pendenza. Il sottoscritto dichiara inoltre: - di impegnarsi a segnalare tempestivamente, nei modi dovuti, qualsiasi variazione, modifica o perdita di diritti; - di essere stato informato sulle finalità e modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali ai sensi della legge 675/96. Data Firma ~-- AVVERTENZA: Il dichiarante decade dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere.

3 ~--- Al Sig. PRESIDENTE dell'ordine DEI MEDICI VETERINARI della provincia di LUCCA 11 I Il/la sotoscritto/a Tel sottoscritt CHIEDE l'iscrizione ali' ALBO DEI MEDICI VETERINARI di codesto Ordine. Ai sensi e per gli effetti della legge 4 gennaio 1968 n. 15 e della legge 15 maggio 1997 n. 127 e successive modifiche e integrazioni, sottoscritt_, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la propria responsabilità (art. 26_ L , n. 15) DICHIARA - di essere nat a il ~ Codice Fiscale -----~ - di esser residente a ---- in via ~ - di essere Cittadin Italiano - di aver conseguito il diploma di laurea in Medicina Veterinaria il Numero di matricola universitaria di aver superato l'esame di abilitazione professionale nella sessione di non aver riportato condanne penali - di godere dei diritti civili. %

4 Il sottoscritto dichiara inoltre: - di non essere iscritto in altro albo provinciale dei medici veterinari e di non essere impiegato a tempo pieno in una pubblica amministrazione il cui ordinamento vieti ----1l'esercizio della libera professione; - di non essere stato cancellato per morosità e irreperibilità nè di essere stato radiato.da alcun albo provinciale; - di non aver presentato ricorso alla commissione Centrale o ad altro organo giurisdizionale avverso il diniego di iscrizione ali' albo; - di impegnarsi a segnalare tempestivamente, nei modi dovuti, qualsiaai variazione, modifica o perdita di diritti; - di essere stato informato sulle finalità e modalità del trattamento cui sono destinati i dati personali ai sensi della legge 675/96. Data Firma AVVERTENZA: Il dichiarante.decade dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni non veritiere.

5 DOCUMENTINECESSARIPERL'ISCRIZIONEALL'ALBO DEIMEDICIVETERINARI -Documento diriconoscimento (fotocopia) -M arcadabo lo (Euro 16,00) -Codice+scale(fotocopia) -Versamento quotadiiscrizioneal'ordinedieuro 130,00 daversareamezzo boni+co bancario. Ilc/cè intestato a : OrdinedeiMediciVeterinaridiLucca Bipiele Ag3viaS.Andrea Lucca IBAN IT 79C NB.speci+care ne la causale IL NOM E DELL'ISCRITTO -Versamento pertassadiconcessionegovernativa-romac/c8003 dieuro 168,00 (codice tari=a8617) -2 foto formato tessera.