S.P.A., di seguito il ... Luogo del Sinistro. Ora : Data / / Ritardo. Perdita. Spettabile. Corso Inghilterra, Torino DATA DI NASCITA: NATO A:

Transcript

1 MODULO DI DENUNCIA CARTAA CORPORATE Spettabile INTESA SANPAOLO ASSICURA S.P.A. Ufficio Gestione Sinistri Rami Elementari Corso Inghilterra, Torino Sinistrire@intesasanpaoloassicura.com Selezionaree la Banca : BANCA DELL ADRIATICO S.P.A., BANCA CR FIRENZE S.P.A., CASSA DI RISPARMIO DI FORLÌ E DELLA ROMAGNA S.P.A.., BANCO DI NAPOLI S.P.A.,, INTESA SANPAOLO S.P.A, CASSA DI RISPARMIO DEL VENETO S.P.A., CASSA DI RISPARMIO IN BOLOGNA S.P.A., CASSA DI RISPARMIO DEL FRIULI VENEZIA GIULIA S.P.A., CASSA DI RISPARMIO DI PISTOIA E DELLA LUCCHESIA S.P.A., CASSA DI RISPARMIO DELL UMBRIAA S.P.A., BANCA PROSSIMA S.P.A.., BANCA FIDEURAM NUMERO DELLA CARTA: (indicare solo i primi 6 numeri) DATA SCADENZA: / / FILIALE ED INDIRIZZO DELLA BANCA: COGNOME (ASSICURATO): NATO A: INDIRIZZO E N CIVICO: COMUNE: TELEFONO FISSO / CELLULARE: NOME (ASSICURATO): DATA DI NASCITA: PROV: CAP: C.F. : 1) con riferimento alla SEZIONE A) RITARDOO VIAGGIO / PERDITA DELLA D COINCIDENZA di seguito il resoconto dettagliato delle circostanze del Sinistro: Data / /... Ritardo o cancellazione del viaggio prenotato e confermato Mancata ammissione ad un viaggio prenotato e confermato a seguito di un "eccesso di prenotazione" (overbooking) in corso o annunciata prima dell'inizio Perdita della coincidenza a causa del ritardo del mezzo di trasporto su cui viaggia il titolare

2 Perdita del volo a causa del ritardo (superiore a 1 ora) del mezzo di trasporto stato pagato tramite la Carta Assicurata pubblico, il cui costo sia Copia dell estratto conto della Carta Assicurata (se non ancora disponibile, si prega di inviare una copia della ricevuta); Ricevuta comprovante l avvenuto pagamento con la Carta Assicurata; Dichiarazione della Compagniaa Aerea, rilasciata per iscritto, a conferma c di date, orari di partenzaa conformi all orario ufficiale, collegamenti e destinazioni nonché lee informazioni riportate sul biglietto aereo. 2) con riferimento alla SEZIONE B) RITARDO O PERDITA DEL BAGAGLIO B dettagliato delle circostanze del rischio r di seguito il resocontoo Data / / Denuncia Ritardo Bagaglio Perdita del Bagaglio Copia dell estratto conto della Carta Assicurata (se non ancora disponibile, si prega di inviare una copia della ricevuta); Ricevuta comprovante l avvenuto pagamento con la Carta Assicurata; Dichiarazione della Compagniaa Aerea, rilasciata per iscritto, a conferma c di date, orari di partenzaa conformi all orario ufficiale, collegamenti e destinazioni nonché lee informazioni riportate sul biglietto aereo. Qualsiasi documentazione necessaria all'assicuratore per valutare la richiesta di risarcimento. L'Assicurato è altresì a conoscenza che ogni diritto nei confronti della Società in relazione r al rimborso o possibile Indennizzo per Furto di Identità si prescrive entro il termine di due anni dallaa data del Sinistro che ha dato origine al dirittoo alla prestazione in conformità a quanto previsto all'art del Codice Civile. L'Indennizzo verrà bonificato dallaa Società sul Conto Corrente indicato dall'assicurato. spese si riferiscono soltanto al Sinistro denunciato e che non ne è stato chiesto il rimborso a nessun'altra compagnia di assicurazioni. lo sottoscritto/a autorizzo con la presente l'impresa a recuperare le spesee rivalendosi sui terzi responsabili. Data / / Firma dell'assicura ato e/o Intestatario

3 3) con riferimento alla SEZIONE C) DANNI DA COLLISIONE di seguito i dati principali relativi all Sinistro: Luogo del Sinistro.. Targa del Veicolo Noleggiato..Società di Noleggio Danni da collisione con torto totale o parzialee Danni da collisione con ragione Furto Copia del modulo CAI (in caso di collisione con uno o più veicoli) Copia del contratto di noleggio sottoscritto Ricevuta comprovante l avvenuto pagamento con la Carta Assicurata; Breve descrizione dell evento redatta dall Assicurato Fotografie dei danni subiti Copia fronte-retro della patente di guida, in corso di validità al momento del Sinistro Il Sinistro deve essere denunciato entro 30 giorni dal giorno dell accadimento. Per ottenere il risarcimento bisognerà trasmettere alla Società con il presente modulo di denuncia la documentazionee sopra richiesta. spese si riferiscono soltanto al Sinistro denunciato. Firma dell'assicurato e/o Intestatario 4) con riferimento alla SEZIONE D) PROTEZIONE ACQUISTI di seguitoo i dati principali relativi al Sinistro: Sinistro... Ora : Luogo del Furto con Aggressione Furto con Effrazione - Auto Furto con Effrazione - Casa Altro.

4 N del document o allegato DESCRIZIONE DEI BENI ASSICURATI Descrizione del Bene (marca, modello, numero di serie, altre informazioni utili) Venditore, nome ed indirizzo Data di acquisto o data di consegna Si prega di numerare i documenti giustificativi e pinzarli insieme TOTALE Prezzo d acquisto, Importo pagato Copia dell'estratto conto della Carta Assicurata da cui risulti l'addebito dell'acquisto (se non ancoraa disponibile, si prega di inviare copia della ricevuta) Prova del Sinistro, originale o copia autenticata della denuncia del Furto alla Polizia o ad altra Autorità competente Fattura di acquisto o ricevuta (in originale o in copia) Ricevuta comprovante l'avvenuto pagamento con la Carta Assicurataa In caso di Furto, l'assicurato devee fornire ulteriori prove documentate della perdita subita: In caso di Furto con Aggressione: qualsiasi prova della violenza subita come certificati medici e testimonianze; In caso di Furto con Effrazione: qualsiasii documentazione che provi p lo scasso come per esempio la fattura o il preventivo del fabbro/ ferramenta. Qualsiasi documentazione necessaria all'assicuratore per valutare la richiesta di risarcimento. L'Assicurato è altresì a conoscenza che ogni diritto nei confronti della Società in relazione r al rimborso o possibile Indennizzo per Furto di Identità si prescrive entro il termine di due anni dallaa data del Sinistro che ha dato origine al dirittoo alla prestazione in conformità a quanto previsto all'art del Codice Civile. L'Indennizzo verrà bonificato dallaa Società sul Conto Corrente indicato dall'assicurato. spese si riferiscono soltanto al Sinistro denunciato e che non ne è stato chiesto il rimborso a nessun'altra compagnia di assicurazioni. lo sottoscritto/a autorizzo con la presente l'impresa a recuperare le spesee rivalendosi sul terzi responsabili. Firma dell'assicurato e/o Intestatario 5) con riferimento alla Sinistro: SEZIONE D) ANNULLAMENTO VIAGGIO di seguito i dati principali relativi al Luogo del Sinistro... Malattia, grave, infortunio, morte del titolare, del coniuge o convivente, dei figli Morte di ascendenti, discendenti, fratelli, sorelle, cognati, cognate, figliastri, figliastre, suoceri

5 Danni sostanziali che richiedono assolutamente la presenza del titolare e derivanti da furto, incendio o pericoli naturali a danno dell abitazione principale o secondaria dell Assicurato o del suo ufficio quando il titolare effettui la libera professione o ne sia il direttoree Copia dell'estratto conto della Carta Assicurata (se non ancora disponibile, si prega di inviare una copia della ricevuta) Ricevuta comprovante l'avvenuto pagamentoo con la Cartaa Assicurata Firma dell'assicurato e/o Intestatario 6) con riferimento alla SEZIONE F) INFORTUNI IN VIAGGIO di seguito i dati principali relativi al Sinistro:... Breve descrizione delle circostanze: Copia dell'estratto conto della Carta Assicurata da cui risulti l'addebito dell'acquisto (se non ancoraa disponibile, si prega di inviare copia della ricevuta) Ricevuta comprovante l'avvenuto pagamento con la Carta Assicurataa Verbalee del Pronto Soccorso Certificato Medico Cartellaa Clinica (in originale o in copia conforme all originale) Qualsiasi documentazione necessaria all'assicuratore per valutare la richiesta di Risarcimento. L'Assicurato è altresì a conoscenza che ogni diritto nel confronti della Società in relazione r al rimborso o possibile indenni,no per Furto di Identità si prescrive entro il termine di due anni dallaa data del Sinistro che ha dato origine al dirittoo alla prestazione in conformità a quanto previsto all'art del Codice Civile. L'Indennizzo verrà bonificato dallaa Società sul Conto Corrente indicato dall'assicurato. spese si riferiscono soltanto al Sinistro denunciato e che non ne è stato chiesto il rimborso a nessun'altra compagnia di assicurazioni. lo sottoscritto/a autorizzo con la presente l'impresa a recuperare le spesee rivalendosi sui terzi responsabili. Firma dell'assicurat to e/o Intestatario

6 7) con riferimento alla SEZIONE G) ) USO NON AUTORIZZATO DELLAA CARTA ASSICURATAA di seguito i dati principali relativi al Sinistro: Breve descrizione delle circostanze: Copia dell estratto conto della Carta Assicurata da cui risulti l addebito delle operazioni fraudolente (se non ancora disponibile, si prega di inviare copia della ricevuta) Prova del Sinistro, copia della denuncia all Autorità di Polizia Qualsiasi documentazione necessaria all Assicuratore per valutare la richiesta di risarcimento. RIMBORSO IN BASEE ALLE CONDIZIONI DI POLIZZA Richiedo che l eventuale Indennizzo, secondo quanto previsto dalle condizioni c di assicurazione e previo Benestare da parte della Banca finanziatrice, venga accreditato tramite bonifico bancario sulle seguenti coordinate Bancarie: C/C intestato a..iban.. La Società si riserva, qualora ne ravvisi r la necessità, di chiedere ulteriore documentazionee utile alle verifiche del caso e alla valutazione dei danni. Data della Denuncia:. / / Firma dell Assicurato/a