DOMANDA DI FREQUENZA VOLONTARIA CHIEDE DI FREQUENTARE

Transcript

1 Allegato n. 1 DOMANDA DI FREQUENZA VOLONTARIA Alla Direzione Generale c.a. Dirigente Struttura Affari Generali e Tutela della Privacy Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti Viale Pinto n Foggia SCRIVERE IN STAMPATELLO LEGGIBILE FOTOTESSERA A COLORI Il /la sottoscritto/a CHIEDE DI FREQUENTARE DAL AL la Struttura di Direttore dr. dell Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Foggia. La presente domanda di FREQUENZA VOLONTARIA è finalizzata all esclusiva osservazione delle seguenti attività: Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R n. 445 per le dichiarazioni mendaci e per le ipotesi di falsità in atti. Consapevole altresì di incorrere nella decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato dall Amministrazione, qualora in sede di controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, ai sensi di quanto stabilito dall'art. 71 del D.P.R n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA a. di essere nato a prov. il Codice fiscale di essere residente a Prov. cap via n. tel. cell. b. di essere in possesso e di produrre in allegato alla presente domanda il seguente titolo di studio: conseguito in data presso c. di essere in possesso e di produrre in allegato alla presente domanda il certificato di abilitazione all esercizio della professione di conseguito il presso d. di essere iscritto all Albo Professionale dei di n. e. di non trovarsi nei casi di esclusione previsti del vigente regolamento sulla frequenza volontaria presso l Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Foggia; f. di non versare in una della cause di conflitto di interessi tali da configurare ipotesi di interessi personali o professionali in contrasto con l'imparzialità richiesta per lo svolgimento della frequenza volontaria presso l A.O.U. di Foggia;. g. di non aver in essere alcun rapporto di lavoro con Aziende pubbliche o private; h. di non avere in essere e di non aver avuto alcun precedente rapporto di lavoro con l Azienda Ospedaliero - Universitaria Ospedali Riuniti di Foggia, né con altro ente pubblico. 1. n. 1 fotografia formato tessera recente a colori; ALLEGA 2. certificato medico in originale di idoneità e documentazione sanitaria allo svolgimento delle attività richieste

2 dalla frequenza; 3. ricevuta di pagamento del contributo per il rilascio del tesserino di riconoscimento e del badge (Allegato 2); 4. polizza di assicurazione contro i rischi infortuni, integrata da copertura per rischio radiazioni nel caso di frequenze presso Unità Operative che utilizzano apparecchi generatori di radiazioni, con massimale non inferiore a ,00 per i casi di morte e di invalidità permanente per ogni causa riconducibile, in qualsiasi modo, alla frequenza prestata, che copre l intero periodo della frequenza concordata. La polizza n. è stipulata con la seguente Compagnia di Assicurazione e decorre dal al. Qualora la scadenza sia anteriore al termine del periodo di frequenza, il sottoscritto si impegna ad allegare polizza attestante l avvenuto rinnovo della stessa; 5. polizza di assicurazione contro i rischi responsabilità civile verso terzi, inclusa tra questi l'azienda Ospedaliero Universitaria di Foggia, per i rischi derivanti dallo svolgimento delle attività per i quali sono autorizzato con massimale unico non inferiore a ,00. La polizza n. è stipulata con la seguente Compagnia di Assicurazione e decorre dal al. Qualora la scadenza sia anteriore al termine del periodo di frequenza, il sottoscritto si impegna ad allegare polizza attestante l avvenuto rinnovo della stessa; 6. titolo di studio; 7. certificazione di abilitazione all esercizio della professione, ove presente; 8. certificazione di iscrizione all Albo professionale, ove presente; 9. copia del documento di identità in corso di validità; 10. fotocopia del passaporto per i cittadini extracomunitari. Dichiara altresì: a. di aver preso visione del vigente regolamento sulla frequenza volontaria presso l Azienda Ospedaliero- Universitaria Ospedali Riuniti di Foggia e di accettarlo integralmente e senza riserve e, in particolare, di essere consapevole che la frequenza volontaria non configura rapporto di lavoro e non dà diritto ad alcun compenso. b. di rispettare i Regolamenti vigenti presso l Azienda Ospedaliero-Universitaria di Foggia. c. di manlevare l Azienda Ospedaliero-Universitaria di Foggia da ogni responsabilità civile e penale per eventuali infortuni o malattie professionali che potrebbero derivare da tale frequenza nonché per eventuali danni arrecati a terzi. d. di essere consapevole che la autorizzazione alla frequenza potrà essere rilasciata solo previa consegna di: 1. polizza assicurativa per invalidità permanente o morte conseguente ad infortuni e malattie contratte in occasione della frequenza volontaria e rischio radiazioni ove prevista; 2. polizza di assicurazione contro i rischi responsabilità civile verso terzi; 3. fotografia recente a colori formato tessera; 4. titolo di studio, eventuali certificazioni di abilitazione all esercizio della professione e di iscrizione all Albo professionale; 5. certificato medico di idoneità e documentazione sanitaria allo svolgimento delle attività richieste dalla frequenza; 6. ricevuta di pagamento del contributo per il rilascio del tesserino di riconoscimento e del badge (Allegato 2); 7. copia del documento di identità in corso di validità e fotocopia del passaporto per i cittadini extracomunitari. Chiede che ogni comunicazione in merito alla presente domanda venga inoltrata al seguente recapito: Ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 il sottoscritto dichiara di essere informato che i propri dati personali saranno trattati dall Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Foggia ai soli scopi istituzionali legati alla frequenza volontaria e che gli stessi non saranno diffusi o comunicati, salvi i casi di legge o di legittima richiesta dell Autorità. Dichiara altresì di essere edotto dei diritti di cui all art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003 che potrà in ogni momento esercitare nei confronti dell Azienda titolare dei dati nella persona del Direttore Generale. DATA FIRMA

3 PARTE RISERVATA AL CONSENSO PREVENTIVO ALLA FREQUENZA DA PARTE DEI DIRETTORI DELLA STRUTTURA OSPEDALIERA Il sottoscritto dr. Direttore/Dirigente della Struttura acconsento alla frequenza del/la dal al IL DIRETTORE SANITARIO Dr.ssa Laura Liliana MOFFA IL DIRETTORE Di STRUTTURA TIMBRO E FIRMA leggibile IL DIRIGENTE SIOS Formazione e Multimedialità TIMBRO E FIRMA leggibile (*) (*) richiesta solo per le frequenze nelle professioni sanitarie

4 Allegato n. 2 MODULO VERSAMENTO CONTRIBUTO Alla Struttura Affari Generali e Tutela della Privacy Azienda Ospedaliero- Universitaria Ospedali Riuniti viale Pinto n Foggia Fax 0881/ Alla Cassa Libera professione - Palazzina ingresso monumentale - piano terra mercoledì dalle ore 9.00 alle ore Azienda Ospedaliero- Universitaria Ospedali Riuniti viale Pinto n Foggia Il/la sottoscritto/a nato a prov. il Codice fiscale residente a Prov. cap via n. e.mail tel. cell. aspirante frequentatore volontario presso la Struttura di dal al CHIEDE IL BADGE PER L ACCESSO ALLA STRUTTURA OSPEDALIERA CHIEDE IL TESSERINO DI RICONOSCIMENTO PER IL SEGUENTE MOTIVO: PRESENTAZIONE DOMANDA DI FREQUENZA VOLONTARIA (Allegato n. 1) DUPLICATO PER SMARRIMENTO (in tal caso è necessario compilare apposita dichiarazione) DUPLICATO PER FURTO (in tal caso è necessario allegare copia della denuncia) SI IMPEGNA a versare presso la Cassa Libera Professione aperta il mercoledì dalle ore 9.00 alle ore il seguente importo: Per presentazione domanda di frequenza volontaria 5,00 (BADGE PER L ACCESSO ALLA STRUTTURA OSPEDALIERA) 5,00 (TESSERINO DI RICONOSCIMENTO) Per furto o smarrimento 15,00 (BADGE PER L ACCESSO ALLE STRUTTURE) 15,00 (TESSERINO DI RICONOSCIMENTO) Data, Il Dichiarante

5 Allegato n. 3 DOCUMENTAZIONE SANITARIA RICHIESTA AI FINI DELL AMMISSIONE ALLA FREQUENZA Il/La sottoscritto/a: Nome Cognome Nato/a a Prov il Residente a Prov Via N Cell. e.mail Allega la seguente documentazione sanitaria richiesta ai fini dell ammissione alla frequenza presso le Strutture dell Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti di Foggia: 1. referto esami markers epatite B, C e HIV, non anteriore a mesi due; 2. certificato di avvenute vaccinazioni rilasciate dall'ufficio Igiene ASL FG, territorialmente competente; 3. certificato medico di idoneità allo svolgimento delle attività corrispondenti al profilo professionale per il quale si richiede la frequenza; 4. limitatamente ai casi di frequenza in UU.OO. che prevedano la esposizione al rischio radiazioni ionizzanti, è necessario produrre i seguenti ulteriori esami: emocromo completo con reticolociti, profilo tiroideo, esame del cristallino e consulenza dermatologica. Detti esami non devono essere anteriori a mesi due. Firma (non autenticata) Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo. SPAZIO RISERVATO AL MEDICO COMPETENTE AZIENDALE Il Medico Competente Aziendale dichiara di aver visionato ed acquisito agli atti la documentazione comprovante l assenza di inidoneità alla frequenza richiesta. Altro (da specificare): In data, Il Medico Competente Aziendale (timbro e firma)