Studio di consulenza (denominazione) (*) Associazione di categoria (*) (*) con sede in codice n.

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1 Mod: I 01 iscrizione fino a 1,5 t MARCA da BOLLO ad uso amministrativo 16,00 Studio di consulenza (denominazione) (*) Associazione di categoria (*) Privato (*) con sede in codice n. tel fax. mail..pec. Spazio riservato all ufficio prot. del N. iscrizione ALBO / impresa: All Ufficio Motorizzazione Civile di per il tramite della Sezione di Il/la sottoscritto/a consapevole, ai sensi dell art. 76 D.P.R. 445/2000, delle responsabilità penali previste per chi rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso, nonché del fatto che, ai sensi dell art. 75 D.P.R. 445/2000, qualora emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, dichiara ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R.28 dicembre 2000, n. 445 (Testo Unico sulla Documentazione Amministrativa) di essere nato/a a prov. il

2 prov. cap. via/c.so/p.zza N. codice fiscale di essere in possesso di cittadinanza: italiana; di uno Stato appartenente all Unione Europea; di uno Stato NON appartenente all Unione Europea, ma di essere regolarmente residente /soggiornante in Italia ai sensi del D.P.R. n. 223/89 e del D. Lgs. N. 256/98 e s.m.i. (T.U. sulla disciplina dell immigrazione), con permesso / carta di soggiorno rilasciato/a dalla Questura di n. in data con scadenza -ovvero in attesa di rinnovo numero pratica o assicurata _ presentata in data (se di cittadinanza extra U.E. esibire / allegare anche permesso di soggiorno o carta di soggiorno in corso di validità) di uno Stato NON appartenente all Unione Europea e di NON essere Italia; (in quanto cittadino non appartenente all UE e non Italia, secondo le disposizioni del regolamento anagrafico della popolazione residente approvato con D.P.R. 30 maggio 1989 n. 223, deve allegare: - documentazione comprovante il possesso dei requisiti utili per l iscrizione all Albo Autotrasportatori; - dichiarazioni sostitutive rese dinanzi alle autorità consolari dei Paesi di origine (art. 5 D.M. 22 maggio 1995 n. 431). di essere: titolare socio amministratore della Società in Nome Collettivo socio accomandatario della Società in Accomandita Semplice o per Azioni legale rappresentante (Amministratore / Presidente CdA ).. dell impresa (denominazione) sede principale in Prov. ( ) Cap via/c.so/p.zza n. tel. cell. fax P.e.c.

3 con sede secondaria in prov. C.A.P. iscritta al Registro delle Imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato ed Agricoltura di con numero REA dal codice fiscale partita IVA Chiede ai sensi dell'art. 12 della legge n. 298/74, del Regolamento 1071/2009/CE, del Decreto Dirigenziale del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti Dipartimento per i Trasporti la Navigazione ed i Sistemi Informativi e Statistici prot. 291 del 25/11/2011 e della Legge 4 Aprile 2012 n. 35 l'iscrizione dell'impresa suddetta all'albo Provinciale di facente parte dell Albo nazionale delle persone fisiche e giuridiche che esercitano l autotrasporto di cose per conto di terzi. Si precisa che l impresa intende esercitare con autoveicoli aventi massa complessiva a pieno carico fino a 1,5 t. Ai fini dell iscrizione richiesta, DICHIARA ai sensi degli artt.46 e 47 del D.P.R.28 dicembre 2000, n. 445 (Testo Unico sulla Documentazione Amministrativa) consapevole delle sanzioni amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità, consapevole di rendere i dati sotto la propria responsabilità e che l'amministrazione procederà ai controlli previsti dall'art. 71 del medesimo D.P.R. 445/2000), che l impresa ha indicata nell oggetto sociale l attività di autotrasporto di merci per conto di terzi ; REQUISITO dell ONORABILITA che i soggetti tenuti a dimostrare il requisito di onorabilità, per ciascuno dei quali si allega l autocertificazione del requisito di onorabilità e dell antimafia, sono: Cognome e Nome Data di nascita Luogo di nascita Qualifica(*)

4 (*)Qualifica: 1 titolare di impresa individuale (Mod. onorabilità + Mod. antimafia) 2 collaboratore dell impresa familiare (Mod. onorabilità + Mod. antimafia) 3 socio illimitatamente responsabile (Mod. onorabilità + Mod. antimafia) 4 amministratore unico (Mod. onorabilità + Mod. antimafia) 5 componente del Consiglio di Amministrazione (Mod. onorabilità + Mod. antimafia) che anche l impresa possiede il requisito dell onorabilità (ex art. 5 D. Lgs. N. 355/2000 e succ. modif. e integraz.); Allegati alla presente N.: Il /la sottoscritto/a si impegna a versare la tassa di concessione governativa ( 1 ) con le modalità e nella misura previste dalla normativa vigente ed altresì a comunicare tempestivamente tutte le eventuali future variazioni relative all impresa. Luogo e Data Firma (**) (**)Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della pubblica amministrazione devono essere sottoscritte alla presenza del dipendente addetto a ricevere la documentazione, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore, ovvero devono essere sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d identità del sottoscrittore (firma autenticata ai sensi degli artt. 21 e 38, co. 3,del D.P.R. 445/2000) (1) Il versamento di 168,00 per la tassa di concessione governativa da effettuarsi tramite c/c postale n 8003 intestato all'agenzia delle Entrate Ufficio di Roma 2 per tasse concessioni governative. Detta attestazione deve essere prodotta all Ufficio dell Albo c/t, prima del ritiro del documento di iscrizione.

5 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL D.LGS. 196/2003 ( Codice in materia di protezione dei dati personali ). I dati personali contenuti nella presente istanza/comunicazione saranno raccolti e conservati negli archivi cartacei della Motorizzazione Civile di e negli archivi informatizzati del Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti. Il trattamento dei dati è finalizzato al soddisfacimento dell istanza e/o all aggiornamento dell archivio, riguardanti le funzioni istituzionali previste dalla legge n. 298/74 e successive modifiche. Il conferimento dei dati è obbligatorio per il conseguimento dei suddetti fini: se incompleti, possono pregiudicare l esito dell istruttoria. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per finalità di carattere istituzionale. I diritti dell interessato, relativi ai dati personali, sono elencati all art. 7 del D.Lgs.196/2003 Titolare del trattamento dei dati è la Motorizzazione Civile. Luogo e data Firma

6 DELEGA ALLO STUDIO DI CONSULENZA PRATICHE AUTO o ALL ASSOCIAZIONE DI CATEGORIA Il/la sottoscritto/a delega lo Studio di consulenza pratiche auto o l associazione di categoria Denominazione Indirizzo Telefono Fax P.E.C. a presentare / ritirare la domanda di iscrizione all Albo Nazionale degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi. Il sottoscritto/a si impegna a comunicare per iscritto a questo ufficio l eventuale revoca alla presente delega. Luogo e data Firma

7 DELEGA A PRIVATI (Soggetti diversi dagli Studi di consulenza autorizzati) Il/la sottoscritto/a delega il Sig./ la Sig.ra nato/a il a presentare / ritirare la domanda di iscrizione all Albo Nazionale degli Autotrasportatori di cose per conto di terzi. Luogo e data Firma Dichiarazione del DELEGATO. Il sottoscritto nato a il Dichiara: - di operare a titolo gratuito e al di fuori delle attività professionali di consulenza per la circolazione dei mezzi di autotrasporto autorizzate ai sensi della legge 264/91 (Disciplina dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto); - di conoscere quanto disposto dall art 348 del Codice Penale (Abusivo esercizio di una professione). Luogo e data Firma Documento del Delegato NB: La delega deve essere accompagnata da una fotocopia di un documento di identità del delegante in corso di validità.

8 ALLEGATI: a) N. 1 marca da bollo ad uso amministrativo in vigore (da consegnare al momento del ritiro del certificato di iscrizione all Albo Autotrasportatori); b) fotocopia fronte - retro di un documento di riconoscimento in corso di validità e fotocopia del codice fiscale del richiedente / sottoscrittore della domanda; c) se del caso, fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità (al momento del ritiro del provvedimento emesso dovrà essere esibito il documento in originale); d) dichiarazioni sostitutive di certificazione e di atto di notorietà rese dai soggetti tenuti alla dimostrazione del requisito dell onorabilità Mod. Onorabilità + Mod. antimafia - accompagnate da fotocopia fronte / retro di un documento di riconoscimento in corso di validità; LE SOCIETA, possono, inoltre, ALLEGARE : e) fotocopia dell atto costitutivo registrato debitamente autenticato.