Alla Provincia di Chieti Servizio Trasporti

Transcript

1 Data Firma ATTENZIONE: APPORRE DATA E FIRMA LEGGIBILE SU OGNI PAGINA Alla Provincia di Chieti Servizio Trasporti Comunicazione relativa alla dimostrazione dei requisiti prescritti dal Regolamento CE 1071/2009 Modulo ALBO_AGGIORNAMENTO ATTENZIONE: I campi vanno tutti obbligatoriamente compilati, pena la inefficacia della dichiarazione prodotta (ultimo aggiornamento del modulo: 9 settembre 2014) Parte riservata all ufficio Timbro dello Studio di consulenza automobilistica delegato Numero e data d iscrizione dell incarico sul Registro Giornale Il presente modulo deve essere compilato e sottoscritto: dal titolare dell impresa individuale o familiare ovvero dal legale rappresentante per le società nonché per le persone giuridiche private o pubbliche e per ogni altro tipo di ente. Il/la sottoscritto/a, nato/a a Prov. il / /, residente in (Via / Piazza / C.da / ecc., specificare), N, nel Comune di Prov. C.A.P., in qualità di Titolare Legale rappresentante dell impresa denominata Ragione sociale, avente sede in (Via / Piazza / C.da / ecc., specificare), N, nel Comune di Prov. C.A.P., Cod. Fiscale impresa - Cell. / ; Iscritta all Albo Autotrasportatori di cose per conto di terzi della Provincia di Chieti al n. CH/, C O N F E R M A CHE LA DITTA SOPRA INDICATA E IN POSSESSO DEI REQUISITI PRESCRITTI DAL REGOLAMENTO N. 1071/2009/CE E COMUNICA L AGGIORNAMENTO DEGLI STESSI AI FINI DEL MANTENIMENTO DELL ISCRIZIONE ALL ALBO DEGLI AUTOTRASPORTATORI COSE PER CONTO TERZI AI SENSI DEL DECRETO MINISTERIALE 25/11/2011 N. 291 A TAL FINE DICHIARA, sotto la propria personale responsabilità: ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i., consapevole della decadenza dai benefici prescritta dall art. 75 e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R., in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti alla verità, PROVINCIA DI CHIETI Servizio Trasporti Modulo ALBO_AGGIORNAMENTO ANNUALE Pag. 1 di 5

2 Data Firma DATI RELATIVI ALL IMPRESA che la succitata ditta ha sede legale nel Comune di Prov. Via n. CAP Tel./Fax che la ditta non ha subito variazioni dei requisiti e che le comunicazioni prescritte dall art. 18 della Legge 298/1974 sono state regolarmente effettuate. Che la ditta è iscritta all albo, è stata autorizzata ed esercita l attività di autotrasporto cose conto terzi con la seguente tipologia veicolare di massa complessiva a pieno carico (barrare il caso che ricorre): da 1,5 a 3,5 ton. SENZA LIMITAZIONI ALTRA TIPOLOGIA VEICOLARE AUTORIZZATA IN BASE A DISPOSIZIONI LEGISLATIVE PRECEDENTI che la ditta risulta iscritta al Registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di Chieti al n. REA per l attività di autotrasporto di merci su strada per conto di terzi; che la ditta è in regola con il versamento dei contributi annuali di cui all art. 63 della L.298/74 e in particolare per l anno in corso ha effettuato a mezzo in data il versamento di. in relazione all effettiva consistenza del parco veicolare di cui effettivamente dispone. DATI RELATIVI AL REQUISITO DELL ONORABILITA che la ditta sopra indicata è tuttora in possesso del requisito di onorabilità ai sensi dell art. 6 del regolamento 1071/2009/CE, dell art. 6 del Decreto Dirigenziale 25/11/2011 prot. n. 291 (G.U. n. 277 del 28/11/2011) e dell articolo 5, comma 2 del D.Lgs. 22/12/2000 n. 395, con riferimento alle dichiarazioni effettuate in data (Modulo ALBO_ON e/o Modulo ALBO_GEST) dai seguenti nominativi: n. Cognome Nome Data di nascita 1 Comune di nascita Qualifica/Carica rivestita ( 1 ) ) Indicare, a seconda del caso che ricorre: titolare dell impresa, socio illimitatamente responsabile (per le S.n.c. e S.a.s.), amministratore unico ovvero membro del consiglio di amministrazione (per le S.r.l., S.p.a. e S.a.p.a. nonché per le persone giuridiche pubbliche e per ogni altro tipo di ente), gestore dei trasporti. e che gli stessi nominativi non sono tutt ora sottoposti alle misure di prevenzione previste dall art.6 del D.lgs 159/2011 e non sussistono le cause di decadenza, sospensione o di divieto di cui all art.67 del medesimo D.lgs 159/2011 (Codice delle leggi antimafia). DI AVER PRESENTATO IN DATA ISTANZA DI ISCRIZIONE NELLA WHITE LIST della Prefettura di Chieti - elenco dei fornitori, prestatori di servizi ed esecutori di lavori non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa per l attività di autotrasporto per conto terzi, ai sensi del art. 1 comma 52 della Legge n. 190/2012 e dell art. 29 del D.L. n. 90/2014. PROVINCIA DI CHIETI Servizio Trasporti Modulo ALBO_AGGIORNAMENTO ANNUALE Pag. 2 di 5

3 Data Firma DATI RELATIVI ALL IDONEITA PROFESSIONALE che la funzione di gestore dei trasporti della ditta, così come disposto dall art. 4 del Regolamento 1071/2009/CE e dall art. 4 del Decreto Dirigenziale 25/11/2011 è svolta EFFETTIVAMENTE, CONTINUATIVAMENTE e ESCLUSIVAMENTE dal sig. nato a Prov. il / / Cod. Fiscale, titolare di attestato di idoneità professionale con abilitazione ai trasporti rilasciato da in data. n. La qualifica dello stesso gestore è la seguente: GESTORE INTERNO Titolare dell impresa; Collaboratore familiare avendo costituito con il Titolare una impresa familiare (ai sensi dell articolo 230-bis del Cod. Civ.) ed essendo suo: coniuge parente entro il terzo grado affine entro il secondo grado, specificare grado e tipo di relazione: Amministratore unico; Membro del Consiglio di Amministrazione; Socio illimitatamente responsabile; Dipendente dell impresa con contratto di lavoro subordinato al quale è stato conferito specifico incarico; GESTORE ESTERNO DI IMPRESA CON PARCO MASSIMO DI 50 VEICOLI Persona fisica residente nella Comunità Europea legata all impresa con apposito contratto scritto che espressamente attribuisce al gestore tutti i poteri di organizzazione, gestione e controllo richiesti dalla specifica natura delle funzioni, nonché l autonomia di spesa necessaria allo svolgimento delle mansioni stesse. DATI RELATIVI AL REQUISITO DELLA IDONEITA FINANZIARIA che l impresa sopra indicata è in possesso del requisito di idoneità finanziaria, ai sensi dell art. 7 del Regolamento (CE) 1071/2009 e dell art. 7 del D.D. 291/2011, per un importo pari ad Euro, come comprovato da: NUOVA certificazione rilasciata da un revisore contabile iscritto al registro dei revisori contabili tenuto presso il Consiglio dei dottori commercialisti e degli esperti contabili che certifichi, sulla base di quanto risulta dall analisi dei conti annuali, la somma di capitale e riserve (si allega modulo ALBO REV o certificazione conforme a detto modulo); NUOVA attestazione rilasciata da una o più banche, da compagnie di assicurazioni o da intermediari finanziari autorizzati ed iscritti nei rispettivi albi, sotto forma di garanzia fideiussoria bancaria o assicurativa (si allega modulo ALBO FIN o Fideiussione bancaria o assicurativa conforme a detto modulo); PRECEDENTE attestazione tuttora valida, rilasciata in data n. da sotto forma di garanzia fideiussoria bancaria o assicurativa. assicurazione di responsabilità professionale. Ai sensi dell art.7 del Decreto Dirigenziale del Capo Dipartimento per i Trasporti n.291 del 25/11/2011 il sottoscritto si impegna a comunicare in forma scritta alla Provincia di Chieti, entro il termine di quindici giorni da quando ne ha avuto conoscenza, ogni fatto che determini diminuzione o perdita del requisito della capacità finanziaria dimostrata in relazione ai veicoli di cui dispone per l esercizio dell attività di autotrasporto cose conto terzi, consapevole che nel caso di inadempienza saranno applicate le sanzioni amministrative che, in base alle vigenti disposizioni normative, possono comportare anche il provvedimento di cancellazione dall albo. PROVINCIA DI CHIETI Servizio Trasporti Modulo ALBO_AGGIORNAMENTO ANNUALE Pag. 3 di 5

4 Data Firma DATI RELATIVI AL PARCO VEICOLARE che il parco veicolare in disponibilità per uso di terzi è composto dai seguenti veicoli: n. Tipologia veicolo ( 2 ) Targa Massa complessiva a pieno carico (KG.) Portata utile (KG.) Titolo disponibilità (3 ) ( 2 ) Indicare se A=Autocarro, AS=Autoveicolo trasporto specifico, T=Trattore per semirimorchio, S=Trattore stradale, R= Rimorchio, SR= Semirimorchio ( 3 ) Indicare: Proprietà, Leasing, Acquisto con patto di riservato dominio, Usufrutto ovvero Locazione senza conducente o Comodato gratuito ed allegare copia dei relativi contratti di locazione-comodato. Se il numero dei veicoli è superiore a OTTO, barrare con una X il quadratino che segue ed utilizzare il Modulo ALBO_VEIC, precisando negli spazi seguenti (in cifre ed in lettere) il numero complessivo di veicoli disponibili: in cifre: in lettere: COMUNICAZIONI (ai sensi dell art. 18 Legge 298/1974 e degli artt. 3, co. 3, e 7 D.D. 291/2011) Il sottoscritto si impegna a comunicare alla Provincia di Chieti, entro il termine massimo di 15 giorni da quando ne ha avuto conoscenza, ogni fatto che determini la diminuzione o la perdita della capacità finanziaria attestata nonché, entro il termine massimo di 30 giorni da quando il fatto o la modifica sono avvenuti, ogni fatto che implichi la perdita o il mutamento dei requisiti o delle condizioni per l'iscrizione nell' Albo e, in genere, ogni modifica della struttura aziendale che possa avere effetto sull'iscrizione all Albo. Si impegna a comunicare, infine, le variazioni del proprio parco veicolare entro il termine di 30 giorni dalla stipula dei relativi atti. Allega: copia leggibile di un documento di riconoscimento in corso di validità e (per le imprese individuali) del codice fiscale del titolare nonché (per i cittadini extracomunitari) copia conforme all'originale del Permesso di Soggiorno ovvero fotocopia dello stesso con originale in visione; (in caso di disponibilità di veicoli in locazione o comodato) copia dei contratti di locazione senza conducente o di comodato gratuito dei veicoli utilizzati dall impresa per l attività di autotrasporto; Per il requisito della IDONEITA FINANZIARIA (in alternativa, uno dei seguenti documenti): Certificazione rilasciata da un Revisore contabile iscritto al registro dei revisori contabili che certifichi, sulla base di quanto risulta dall analisi dei conti annuali, l importo che risulta dalla somma di capitale e riserve (Modulo ALBO_REV); Attestazione rilasciata da una o più banche, da compagnie di assicurazione o da intermediari finanziari autorizzati ed iscritti nei relativi albi, sotto forma di garanzia fideiussoria o assicurativa (Modulo ALBO_FIN) ovvero assicurazione di responsabilità professionale allegando il modulo ALBO RESP PROF. PROVINCIA DI CHIETI Servizio Trasporti Modulo ALBO_AGGIORNAMENTO ANNUALE Pag. 4 di 5

5 DELEGA ALLO STUDIO DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI AVER DATO INCARICO AL SEGUENTE STUDIO DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICA: Denominazione: Indirizzo: tel. fax indirizzo mail Il delegato deve esibire l'apposito tesserino rilasciato dalla Provincia competente. DELEGA A PRIVATI IL SOTTOSCRITTO DELEGA il sig./la sig.ra nato/a a (Prov. ) il / / a presentare la pratica presso la Provincia di Chieti, informandolo che è tenuto ad esibire all'ufficio un proprio documento di identità in corso di validità per i controlli previsti dall'art. 9 delle legge 264/91 (esercizio abusivo dell'attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto). Data e firma leggibile del delegato per accettazione dell incarico: Luogo e data Firma per esteso e leggibile ( 2 ) ( 2 ) Ai sensi dell articolo 38, comma 3, del D.P.R , n. 445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa) e s.m.i., le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. INFORMATIVA ai sensi del d.lgs. 30/06/2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati della Provincia di Chieti Servizio Trasporti, Via Discesa delle Carceri CHIETI, secondo le disposizioni previste dal D.Lgs. 30/06/2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalla Legge 6 giugno 1974, n. 298 e s.m.i. (comprese norme regolamentari) e dal D.Lgs. 112/1998, art. 105, comma 3 lett. h). I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, nel rispetto della normativa anzidetta. Titolare del trattamento dei dati è la PROVINCIA DI CHIETI, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003, n Parte riservata all ufficio Ai sensi dell art. 30 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, attesto che il dichiarante Sig..... nato a Prov.. il... identificato/a a mezzo di.... preventivamente ammonito/a sulle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, ha reso e sottoscritto in mia presenza la presente dichiarazione. Data Il dipendente addetto PROVINCIA DI CHIETI Servizio Trasporti Modulo ALBO_AGGIORNAMENTO ANNUALE Pag. 5 di 5