Il/la sottoscritto/a. nato/a a ( Provincia ) il. e residente in ( Provincia ) C.A.P. Eventuale domicilio professionale (se diverso dalla residenza)

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1 Spazio riservato all ufficio Categoria 22 Classe 5.2 Protocollo N. del ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO E AGRICOLTURA T R A P A N I Registro delle Imprese Commissione Provinciale per l Artigianato Albi e Ruoli Segnalazione certificata inizio attività di autoriparazione - Legge n. 122/92 Il/la sottoscritto/a nato/a a ( Provincia ) il e residente in ( Provincia ) C.A.P. Eventuale domicilio professionale (se diverso dalla residenza) Comune ( Provincia ) C.A.P. Via n Telefono / Nella qualità di della (Titolare/Rappresentante Legale) ( Ragione Sociale o Denominazione) Codice Fiscale con sede nel Comune di C.A.P. Via n Telefono / Fax / (Da compilare a cura del presentatore solo se diverso dal richiedente) Presentata da (Cognome e Nome ) nella qualità di incaricato dal richiedente nella qualità di rappresentante della con sede in Via n Telefono / Fax /

2 DENUNCIA ai sensi dell art. 19 della legge n. 241/90 e dell art. 10 del D.P.R. n. 558/99 - l inizio delle seguenti attività di cui al 3 comma dell art. 1 della legge 5 febbraio 1992, n. 122 (contrassegnare): A) MECCATRONICA; B) CARROZZERIA; C) GOMMISTA; N.B. Eventuali limitazioni riferite alle singole Sezioni di cui al 3 comma dell art. 1 della legge n. 122/92 - vanno descritte di seguito: Sez.. limitatamente a DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 28/12/2000 n. 445): A) che l Impresa è in possesso dei requisiti previsti dall art. 3 della legge n.122/92 per l officina ubicata nel Comune di Via n. in quanto la stessa ha: a) la disponibilità di spazi e di locali, per la cui utilizzazione in relazione all attività siano state acquisite le prescritte autorizzazioni amministrative, idonei a contenere i veicoli oggetto di intervento e le attrezzature e le strumentazioni occorrenti per l esercizio dell attività. b) la dotazione delle attrezzature e delle strumentazioni occorrenti per l esercizio delle attività. c) un responsabile tecnico designato ( contrassegnare): Nella persona del sottoscritto Titolare di Impresa Individuale Nella persona di: Cognome e Nome: Codice Fiscale nato a il Cittadinanza residente a Via n. in qualità di ( indicare il rapporto di immedesimazione con l Impresa) in possesso dei requisiti previsti dall art. 7 della legge 122/92 ed, in particolare: 1) dei seguenti requisiti personali : a) essere cittadino italiano; b) non aver riportato condanne e non essere sottoposto a procedimenti penali per reati commessi nell di esercizio almeno uno dell dei attività requisiti di autoriparazione; tecnico-professionali ( contrassegnare ) : c) essere fisicamente idoneo all esercizio dell attività in base a certificazione rilasciata dall ufficiale sanitario del Comune di esercizio dell attività (da allegare ).

3 2) di almeno uno dei requisiti tecnico-professionali (contrassegnare): A ATTIVITA ESERCITATA - Attività esercitata, come operaio qualificato, per almeno tre anni, dal al, nell arco degli ultimi cinque anni, nella qualità di (contrassegnare) : dipendente titolare collaboratore socio amministratore dell Impresa con sede in R.E.A. n. A.1 ATTIVITA ESERCITATA E TITOLO DI STUDIO Attività esercitata,come operaio qualificato, per almeno un anno, dal al nella qualità di (contrassegnare) : dipendente titolare collaboratore socio amministratore dell Impresa con sede in R.E.A. n. - Titolo di studio a carattere tecnico-professionale( diverso da quello di cui alla lettera C) di conseguito il presso l Istituto con sede in B ATTESTATO PROFESSIONALE ED ATTIVITA ESERCITATA - Attestato di qualifica professionale di, ai sensi della legislazione vigente in materia di Formazione Professionale, conseguito i l presso con sede in ( Ente di Formazione ) - Attività esercitata per almeno due anni continuativi, dal al in qualità di: b) che nei confronti della suddetta Impresa e (contrassegnare): dipendente titolare collaboratore socio amministratore dell Impresa con sede in R.E.A. n. C TITOLO DI STUDIO IN MATERIA TECNICA( contrassegnare ): Diploma di laurea in con Specializzazione in ( indirizzo tecnico) conseguito il presso l Università degli Studi di Diploma di istruzione secondaria di secondo grado di ( indirizzo tecnico specifico ) con Specializzazione in conseguito in data presso l Istituto con sede in N.B. E valida l attività svolta in qualità di titolare, collaboratore, socio e amministratore.

4 D - CASI PARTICOLARI (contrassegnare): Soggetto già abilitato in quanto Responsabile Tecnico dell Impresa con sede nel Comune di R.E.A. n. Soggetto già iscritto nel R.I.A. ( Registro delle Imprese di Autoriparazione ) della Camera di Commercio I.A.A. di Titolare di impresa del settore, iscritta al n. del Registro delle Ditte, per almeno un anno prima dell entrata in vigore del D.P.R. 387/94 ( )- art. 6 L. n. 25/96. Dipendente di Impresa/Ente non del settore dotata di ufficio tecnico interno: m Impresa/ Ente con sede in Qualifica 3) che nei confronti della suddetta Impresa e ( contrassegnare) : del Titolare dei Soci degli Accomandatari degli Amministratori N.B. titolare per l impresa individuale soci per la S.n.c. accomandatari per la S.a.s. amministratori per la Società di capitali o altra forma giuridica. - non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui alla legge 31 maggio 1965, n. 575 e 13 settembre 1982, n. 646, e successive modifiche ed integrazioni Firma, (non autenticata se apposta dall interessato in presenza del funzionario addetto o se al presente modello viene allegata fotocopia, ancorché non autenticata, del documento di identità in corso di validità del sottoscrittore) Tutela delle persone e di altri soggetti al trattamento dei dati personali. Ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo n 196 del 30 giugno 2003 si informa che i dati personali forniti a questa CCIAA nell ambito del procedimento cui è inserita la presente istanza, saranno oggetto di trattamento, svolto con o senza l ausilio di sistemi informatici, nel pieno rispetto della normativa istitutiva dei registri, albi, ruoli, elenchi e di quant altro gestito dalla Camera. Di tale trattamento è titolare la CCIAA di Trapani. I dati saranno resi disponibili a terzi, nei limiti e nelle modalità previsti dalla normativa vigente, nonché agli altri soggetti del sistema Camerale.

5 DICHIARAZIONE DEL RESPONSABILE TECNICO ( se persona diversa dal denunciante) Il sottoscritto, preso atto della denuncia che precede, sotto la propria responsabilità - a norma dell art. 47 del D.P.R. n. 445/2000 e nella consapevolezza che le dichiarazioni mendaci e la falsità in atti sono punite ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia art.76 del d.p.r. n. 445/2000 DICHIARA - di accettare l incarico di responsabile tecnico della suddetta Impresa; - di esplicare tale incarico in modo stabile e continuativo mantenendo un rapporto diretto con la struttura operativa dell Impresa; - di non essere Responsabile Tecnico di altra officina per la stessa sezione ( Il Responsabile Tecnico)

6 ALLEGA Fotocopia del documento d identità in corso di validità del denunciante Fotocopia del documento d identità in corso di validità del preposto Diritti di Segreteria: 9,00 impresa individuale; 15,00 società. Modalità di pagamento: Banca POS C.C.P. Attestazione di versamento Attestazione di pagamento della T.T.G.G. di 168,00 sul C/C postale n 8904, intestato a: Agenzia delle Entrate Ufficio di Roma 2 Tasse Concessioni Governative - Sicilia certificazione di idoneità fisica Altro (specificare) N.B.: In alternativa all autocertificazione tutta la documentazione relativa ai requisiti può essere esibita in visione. (Spazio per pubblicità)