Marca da Bollo 16,00. Timbro Agenzia. Prot. n. del

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1 Timbro Agenzia Marca da Bollo 16,00 Prot. n. del Alla Provincia di Cagliari Servizio Motorizzazione e Trasporti Ufficio Autotrasporto di Cose in Conto Proprio Via Cadello 9/B Cagliari LICENZA SUPERIORE AI 3000 KG. Dichiarazione in autocertificazione resa ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000 (Testo Unico sulla documentazione amministrativa). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali e amministrative in materia di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscritto dichiara di fornire i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che la Provincia procederà ai controlli previsti dall'art. 71 del TU. Il sottoscritto nato a il residente a in via cap. (prov. ) in qualità di legale rappresentante dell'impresa con sede a in via cap. C.F. / P.I. Tel. cell. fax CHIEDE, ai sensi dell'art.32 della legge 298/74, il rilascio della licenza per l'autotrasporto di cose in conto proprio, da effettuarsi con il seguente veicolo: fabbrica e tipo: telaio n. portata/massa rimorchiabile: Kg. in (proprietà, usufrutto, patto di riservato dominio, leasing) limitatamente alle seguenti classi di cose: per le esigenze di trasporto di tipo (locale, nazionale, internazionale) connesse all'attività di codice per il trasporto di merci (prodotte, vendute, trasformate, ect.) DICHIARA: di essere o non essere iscritto all'albo Autotrasportatori C/T al n. ; di non essere titolare di licenza di trasporto in conto proprio; di essere già titolare di licenza di trasporto in conto proprio n. CA/

2 per il veicolo: telaio port./m.r. Kg. per il veicolo: telaio port./m.r. Kg. per il veicolo: telaio port./m.r. Kg. per il veicolo: telaio port./m.r. Kg. che il preposto alla guida del veicolo è: il dichiarante in possesso della patente tipo n. del il sig. in possesso della patente tipo n. del che rispetto all'impresa è: socio, collaboratore familiare, dipendente posizione INPS INAIL, altro: ; di essere iscritto alla CCIAA di Cagliari al n. in data per l' attività di con oggetto sociale di essere iscritta nei ruoli delle imposte sul reddito presso l'ufficio Imposte di ed ha presentato l'ultima dichiarazione dei redditi per l'anno il presso ; non ha ancora presentato la dichiarazione dei redditi; di aver presentato denuncia dei redditi dell'impresa per l'anno che dai documenti contabili dell'impresa, relativi all'anno precedente, risulta: Volume d' affari (dell'attività economica per cui si richiede la licenza) Costi totali d'acquisto (materie prime, ecc. dell'attività economica per cui si richiede la licenza) Costi sostenuti per il trasporti c/proprio (manutenz. Veicoli, assicuraz., bollo, carburante) Costi per trasporti effettuati da terzi Costi totali d'esercizio di non avere dipendenti; di avere: n di collaboratori familiari e coadiuvanti, n di operai, n di autisti, n di impiegati e che per gli stessi è in regola con i pagamenti dei contributi previdenziali ed assicurativi con posizione INPS n. INAIL n. di (aver o non aver) riportato condanne penali; di (essere o non essere) destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa.; di (essere o non essere) a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali; il valore complessivo del proprio fatturato, ai sensi dell'art.83, co.3 lett. E D. Lgs.159/2011, (non rientra o rientra) nell'ambito di applicazione della documentazione antimafia. Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D. Lgs.196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Dichiara di assumere l'obbligo di fornire all'ente di competenza informazioni e dati di carattere statistico in base a richieste determinate di volta in volta anche mediante compilazione di moduli all'uopo predisposti. Luogo e data Il Dichiarante firma

3 Allegare: fotocopia documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante; modulo antimafia; fotocopia licenza, se già titolare; fotocopia Carta di Circolazione e fotocopia titolo di proprietà o contratto leasing o fattura di acquisto; per veicolo nuovo fotocopia certificato di collaudo; elenco analitico, in autocertificazione ai sensi degli artt. 46 e 47 del D:P:R: 445/2000, che dettagli le fatture di acquisto e vendita (mittente, intestatario, importo, descrizione); permesso di soggiorno in corso di validità, per cittadini extracomunitari; per le imprese agricole documentazione atta a dimostrare la disponibilità dei beni immobili necessari per l esercizio dell attività d impresa; per le imprese che effettuano attività di scavi e movimento terra e/o che gestiscono attività di cava, documentazione atta a dimostrare la disponibilità dei beni immobili necessari per l esercizio dell attività d impresa e, se ricorre il caso, il conferimento dei materiali di risulta dell attività; una marca da bollo 16,00, al ritiro della licenza; attestazione di versamento a titolo di spese di istruttoria di 10,33 intestato alla Provincia di Cagliari Servizio Tesoreria, Viale Ciusa 6/8 C/C DELEGA alla presentazione della domanda e al ritiro del provvedimento: Il sottoscritto delega il sig./la sig.ra a presentare la domanda in sua vece e informa il delegato che è tenuto a produrre all'ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dall'art. 9 della legge n. 264/1991 (esercizio abusivo dell'attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto.) Data firma del delegante

4 RELAZIONE ISTRUTTORIA ISTANZA C/P PORTATA SUPERIORE A 3000 Kg. NOTE Istruttore Cagliari

5 AUTOCERTIFICAZIONE DELLA COMUNICAZIONE ANTIMAFIA _l_ sottoscritt nat_ a il, residente a Prov. ( ) via/piazza n. CAP codice fiscale in possesso della cittadinanza di uno Stato appartenente all'unione Europea, (per gli extracomunitari) regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi della legge n. 189/2002, con regolare titolo di soggiorno, in qualità di (titolare amministratore socio illimitatamente responsabile - ecc.) dell'impresa, con sede legale a Prov. (CA) via/piazza n. CAP P.I./C.F. CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE E DELLA CONSEGUENTE DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUITI (AI SENSI DEGLI ARTT. 75 E 76 DEL D.P.R. N. 445/2000) SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ DICHIARA che nei propri confronti NON SUSSISTONO le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 06 settembre 2011, n. 159 (misure antimafia e di prevenzione); (da considerarsi solo se chi sottoscrive è anche il legale rappresentante/socio amministratore dell impresa/consorzio) che nei confronti dell Impresa/Ente/Altro sopra indicata NON SUSSISTONO le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 06 settembre 2011, n Luogo e data, Il Dichiarante INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. N. 196/2003 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI): I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati della Provincia di Cagliari, titolare del trattamento. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali dell Ente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.Lgs. n. 196/2003. L interessato potrà esercitare i diritti di cui al D.Lgs. n. 196/2003 e assume l obbligo di fornire all Ente informazioni e dati di carattere statistico in base a richieste determinate di volta in volta o periodicamente, anche mediante compilazione di moduli all uopo predisposti. ALLEGATI: [ ] Fotocopia fronte/retro di un valido documento di identità nonché del codice fiscale del dichiarante; [ ] (Solo per i cittadini extracomunitari): copia conforme all'originale del permesso di soggiorno o carta di soggiorno. ISTRUZIONI La presente "autocertificazione antimafia" deve essere redatta e sottoscritta a cura di ciascuno dei soggetti rientranti nelle fattispecie di seguito descritte:

6 a) per le IMPRESE INDIVIDUALI: dal titolare dell'impresa; b) per le SOCIETA' DI CAPITALI: dal legale rappresentante e dagli eventuali altri componenti l'organo di amministrazione nonché dal gestore dei trasporti; c) per le SOCIETA' DI PERSONE: da tutti i soci e dal gestore dei trasporti; d) per le SOCIETA' IN ACCOMANDITA SEMPLICE: dai soci accomandatari e dal gestore dei trasporti;