AL COMUNE DI CODIGORO (Provincia di Ferrara)

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1 SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A.) PER L ESERCIZIO DI ATTIVITA FUNEBRE [Art. 13 L.R. 29/07/2004 n. 19, modificata da L.R. 14/2005 e da L.R. 4/2010; Delibera G.R. 156/2005; Delibera G.R. 180/2006; D.L. 78/2010 (art. 49), convertito nella L. 122/2010.] AL COMUNE DI CODIGORO (Provincia di Ferrara) Il/La sottoscritt Sesso: M F nat_ a, il / /, C.F. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ di cittadinanza residente a Via/Piazza n. C.A.P. tel. cell. in qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società Codice Fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Partita I.V.A. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di Provincia In Via/P.zza n C.A.P. N d iscrizione al Registro Imprese CCIAA di SEGNALA con riferimento all art. 13 comma 2 della L.R. 29/ 07/2004 n. 19, l inizio di attività funebre comprendente: COMMERCIO, AGENZIA D AFFARI E TRASPORTO in CODIGORO Via/Piazza n. A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, il sottoscritto Requisiti morali: a) di non essere nelle condizioni ostative di cui all art. 71 del D. Lgs. 59/2010 (1); b) che non sussistono, nei propri confronti e nei confronti dell organismo rappresentato, cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31/05/1965 n. 575 (antimafia); c) di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11 e 92 del TULPS approvato con R.D. 773/1931; Locali: d) di avere la disponibilità dei locali sede dell attività principale ubicati in codesto Comune in Via/Piazza n. e) che per i suddetti locali di proprietà di è stata rilasciata (2): f) che i locali sono ad uso esclusivo dell impresa di onoranze funebri e possiedono caratteristiche idonee ad assicurare il rispetto e la riservatezza dei dolenti - 1 -

2 Trasporto funebre: g) di effettuare il trasporto funebre DIRETTAMENTE e di disporre di n. auto funebri in possesso di Attestato dell ASL Auto 1, targata, in possesso di attestato ASL di Auto 2, targata, in possesso di attestato ASL di Auto 3, targata, in possesso di attestato ASL di e di relativa/e autorimessa/e così ubicata/e (3) Autorimessa 1 nel Comune di Via Autorimessa 2 nel Comune di Via Autorimessa 3 nel Comune di Via TRAMITE (5): Operatori: h) che l impresa ha/avrà la disponibilità di n. operatori funebri, o necrofori, in possesso dei requisiti formativi previsti al punto 5 della deliberazione della Giunta Regionale n. 156/2005, da utilizzare secondo le esigenze delle specifiche prestazioni al fine di assicurare il rispetto delle norme in materia di regolarità e sicurezza del lavoro. Tali operatori o necrofori sono indicati nel Piano formativo allegato in fotocopia, che sarà costantemente aggiornato e tenuto a disposizione degli organi di vigilanza presso la sede dell impresa. per il trasporto di salme o di cadaveri, si avvarrà del Consorzio/società come da convenzione/contratto allegato e che, pertanto, detto servizio verrà costantemente svolto da almeno quattro operatori funebri, o necrofori, in possesso dei requisiti formativi previsti al punto 5 della deliberazione della Giunta Regionale n. 156/2005, da utilizzare secondo le esigenze delle specifiche prestazioni al fine di assicurare il rispetto delle norme in materia di regolarità e sicurezza del lavoro. RESPONSABILE DELLA CONDUZIONE DELL ATTIVITA (Sede principale) Il sottoscritto dichiara: a) che responsabile della conduzione dell attività ai sensi dell art. 13 c. 4 lett. b) punto 4) della L.R. n. 19/2004 e del punto 2.2 della delibera di Giunta regionale n. 156/2005, è il signor in qualità di (6) nato a il Codice Fiscale residente in Via N., in possesso dei requisiti formativi indicati nel Piano Formativo allegato in fotocopia. IL RESPONSABILE SOTTOSCRIVE LA PRESENTE ZIONE PER ACCETTAZIONE - 2 -

3 SEDI SECONDARIE (7) Il sottoscritto dichiara di esercitare l attività funebre anche nelle sedi secondarie sotto indicate: Sede secondaria 1 ubicata nel Comune di e per essi è stata rilasciata (8) Sede secondaria 2 ubicata nel Comune di e per essi è stata rilasciata (8) Sede secondaria 3 ubicata nel Comune di e per essi è stata rilasciata (8) ADDETTO ALLA TRATTAZIONE DEGLI AFFARI (9) (Sede secondaria) Il sottoscritto dichiara: a) di nominare addetto alla trattazione degli affari, ai sensi del punto 2.3 della Delibera di Giunta della L.R. n. 156/2005, il signor in qualità di (10) nato a il Codice Fiscale residente in Via N. in possesso dei requisiti formativi indicati nel Piano Formativo allegato in fotocopia. L ADDETTO SOTTOSCRIVE LA PRESENTE ZIONE PER ACCETTAZIONE Il sottoscritto, ai sensi dell art. 76, comma 1, del DPR n. 445 del 2000, dichiara di essere consapevole che la falsità in atti e le autodichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza che, ai sensi dell art. 75 del DPR n. 445 del 2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base delle dichiarazioni mendaci. Dichiara, infine, di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali che i dati personali saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell àmbito del procedimento di cui alla presente segnalazione. Codigoro, FIRMA (dichiarante) (responsabile della conduzione dell attività) (addetto alla trattazione degli affari) - 3 -

4 ALLEGATI: 1) Copia fotostatica di un documento d identità, in corso di validità, quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza, ed in caso di cittadino extracomunitario fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità; 2) In caso di società: autocertificazione relativa al possesso dei requisiti morali (v. allegato 1); 3) Piano di formazione aziendale nel quale devono essere descritti i corsi di formazione frequentati da tutti i soggetti operanti nell impresa (ente organizzatore del corso, data di svolgimento ed estremi del riconoscimento della Provincia), e/o esperienza lavorativa. In alternativa al Piano di formazione si possono esibire gli attestati di partecipazione ai corsi formativi; 4) Copia certificato iscrizione Registro Imprese; 5) Copia attestato AUSL per idoneità delle auto funebri e delle autorimesse; 6) Copia elenco operazioni e relativo tariffario. Allegato n. 1 (SOLO PER LE SOCIETA, ASSOCIAZIONI, ORGANISMI COLLETTIVI) ZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. n. 252/1998 RELATIVE AL POSSESSO DEI REQUISITI MORALI Il/La sottoscritto/a, nato/a a, il, residente in Via n. - cittadino, in qualità di della società con sede legale in Via n. ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del DPR suddetto, - di non essere nelle condizioni ostative di cui all art. 71 del D.Lgs. 59/2010; - di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11 e 92 del TULPS e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31/05/1965 n. 575 (ANTIMAFIA). Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data, Firma Allegare: copia fotostatica di un documento d identità, in corso di validità, quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza

5 Il/La sottoscritto/a, nato/a a, il, residente in Via n. - cittadino, in qualità di della società con sede legale in Via n. ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n. 445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del DPR suddetto, - di non essere nelle condizioni ostative di cui all art. 71 del D.Lgs. 59/2010; - di non essere nelle condizioni ostative di cui agli artt. 11 e 92 del TULPS e che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31/05/1965 n. 575 (ANTIMAFIA). Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data, Firma Allegare: copia fotostatica di un documento d identità, in corso di validità, quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza. (1) In caso di società, tutte le persone di cui al DPR 252/98, art. 2, devono compilare l allegato 1; (2) Indicare gli estremi della concessione edilizia, permesso o SCIA che ha legittimato lo stato esistente (numero di (3) Adattando il presente modulo o allegando un foglio aggiuntivo, indicare gli estremi degli attestati dell Azienda USL relativi a tutte le auto funebri e autorimesse nella propria disponibilità; (4) Indicare gli estremi della concessione edilizia, permesso o SCIA che ha legittimato lo stato esistente (numero di (5) Indicare la natura e gli estremi della convenzione o del contratto (da allegare) stipulato con un consorzio o altra impresa di attività funebre che si impegna a fornire il servizio di trasporto; (6) Indicare la natura del rapporto fra impresa e responsabile della conduzione dell attività (es.: titolare, legale rappresentante, dipendente, ecc. ); (7) Adattando il presente modulo o allegando un foglio aggiuntivo, indicare gli indirizzi e fornire le altre indicazioni sui locali utilizzati come sedi secondarie, anche eventualmente ubicate in altri comuni; (8) Indicare gli estremi della concessione edilizia, permesso o SCIA che ha legittimato lo stato esistente (numero di (9) La nomina dell addetto alla trattazione degli affari è obbligatoria per ciascuna sede secondaria (qualora esistente). Se sussistono più sedi e, quindi, più addetti alla trattazione degli affari occorre indicare i relativi dati o adattando il presente modulo o allegando un foglio aggiuntivo; (10) Indicare la natura del rapporto fra impresa e responsabile della conduzione dell attività (es.: titolare, legale rappresentante, dipendente, ecc. )