Al Suap del Comune di

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1 SPORTELLO UNICO PER LE ATTIVITA PRODUTTIVE E L EDILIZIA COMUNI DI SUZZARA, PEGOGNAGA, GONZAGA, MOGLIA, SAN BENEDETTO PO SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA (SCIA) NUOVA ATTIVITA DI RIMESSA DI VEICOLI (D.P.R. 19 dicembre 2001 n. 480) Al Suap del Comune di.. Il/la sottoscritto/a (Cognome e Nome) nato/a a (Prov. ) (Stato estero) il cittadinanza residente a (Prov. ) via/p.zza n. C.F. tel. (obbligatorio) fax titolare legale rappresentante della Ditta (denominazione), con sede legale a (Prov. ) in via/p.zza n. Cod.Fisc. P.Iva iscritta al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di al n.ro n.ro REA Telefono Fax Pec: Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci e di falsità in atti, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000, ai sensi dell art. 19 della Legge n. 241/90 e successive modifiche ed integrazioni;

2 S E G N A L A E - L inizio, nel rispetto della vigente normativa, dell attività di RIMESSA disciplinata dal D.P.R. 19 dicembre 2001, n. 480, di: ciclomotori motoveicoli autovetture autocarri autocaravan/roulottes avente una superficie complessiva di mq nei locali ubicati a (fraz. ) in Via/P.zza n. sede legale dell impresa sede di un articolazione commerciale dell impresa; 1. che il locale da utilizzarsi come rimessa è di proprietà: (occorre allegare la planimetria) del sottoscritto, oppure di.... e di averne la disponibilità a titolo di affitto, comodato od altro ; di avere disponibilità dell azienda a seguito contratto di acquisto/affitto con atto pubblico n.. del.. stipulato con la Ditta precedente titolare; 2. che l autorimessa ha una capienza di n.. ciclomotori.. motoveicoli autovetture.. autocarri autocaravan/roulottes; 3. che il locale è conforme alle vigenti norme in materia edilizia, urbanistica, igienico-sanitaria, di prevenzione incendi, nonché di quelle sulla destinazione d uso dei locali e di essere, pertanto, in possesso di: concessione edilizia/permesso a costruire n.. del. oppure D.I.A./SCIA data. al n... presentata all Ufficio Tecnico in certificato di agibilità del locale n..del... oppure estremi della dichiarazione di agibilità prot. n... del.. di essere in possesso del certificato di prevenzione incendi n.. del. valido ed aggiornato autoveicoli o più di 36 motocicli) (solo se l esercizio prevede il ricovero di più di nove - di essere a conoscenza che la presente dichiarazione è valida esclusivamente per la sede in oggetto;

3 DICHIARA, altresì, 1. che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza, o di sospensione di cui al d. lgs 06/09/2011, n. 159 (Legge Antimafia); 2. di non essere a conoscenza che nei confronti della Ditta sopra menzionata di cui il sottoscritto è legale rappresentante/titolare sussista alcun provvedimento giudiziario interdittivo, disposto ai sensi del d. lgs 06/09/2011, n. 159 (Legge Antimafia); 3. di non trovarsi nelle cause ostative previste dall art. 11, comma 2, del TULPS (R.D n. 773); ============================================================================ A) Documentazione obbligatoria da allegare: 1. fotocopia documento di identità in corso di validità del dichiarante; 2. in caso di società (sia di persone che di capitali) allegare l autocertificazione antimafia di ognuno degli amministratori (vds. Modulo allegato 1) con fotocopia di documento di identità in corso di validità degli stessi; 3. (nel caso di cittadino extracomunitario) copia del permesso/carta di soggiorno in corso di validità. 4. planimetria in scala 1:100 B) Documentazione facoltativa: documentazione comprovante quanto autodichiarato nella presente SCIA: Copia del certificato prevenzione incendi; Prova disponibilità locali o area: copia contratto di affitto / comodato / rogito; Copia del certificato di agibilità dei locali; Altro (specificare)

4 =========================================================================== B) Eventuale: indicare le generalità della persona che viene nominata come RAPPRESENTANTE (preposto) nella conduzione dell attività in mancanza del titolare della SCIA e allegare relativa dichiarazione di accettazione della persona nominata (Vds. Modulo allegato 2): Cognome e Nome nato a il residente a in via n. C.F. ============================================================================== Prendo atto che i dati personali riportati nella presente istanza, conferiti al Comune di saranno trattati e conservati nel pieno rispetto del D.Lgs. n. 196/2003 sulla tutela della privacy. ============================================================================== Data firma (leggibile) LA PRESENTE SCIA DEVE ESSERE INOLTRATA DA PARTE DEL COMUNE ENTRO 5 GIORNI AL PREFETTO DELLA PROVINCIA DI MANTOVA

5 DICHIARAZIONE ANTIMAFIA (obbligatoria per le società) La dichiarazione di cui sopra va compilata e sottoscritta, allegando copia di un documento d identità, anche da: S.N.C. tutti i soci; S.A.P.A. e S.A.S. socio/i accomandatario/i; S.P.A. e S.R.L. l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri. Dichiarare come da prospetto che segue: il sottoscritto in qualità di della società denominata Cognome Nome Cod. Fisc. Data di nascita - - Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune In n. c.a.p. ALLEGATO 1 Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (c.d. legge antimafia). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000. Data - - Firma ======================================================================== il sottoscritto in qualità di della società denominata Cognome Nome Cod. Fisc. Data di nascita - - Cittadinanza Sesso: M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune In n. c.a.p. Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (c.d. legge antimafia). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000. Data - - Firma

6 MODULO PER L ACCETTAZIONE DI NOMINA DI RAPPRESENTANTE l sottoscritt (cognome e nome) Cod. Fisc. nat a Prov. (Stato) il - - residente a Prov. (indirizzo) n. c.a.p. cittadinanza (in caso di cittadino straniero): ALLEGATO 2 di accettare la nomina di rappresentante nell attività di noleggio senza conducente, svolta a Gonzaga (MN), in Via /p.zza n Inoltre, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall art.75 del medesimo D.P.R.445/2000 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui al D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (c.d. legge antimafia). - di non trovarsi nelle cause ostative previste dall art. 11, comma 2, del TULPS (R.D n. 773); Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Data - - Il Dichiarante (firma leggibile) ALLEGATI OBBLIGATORI: - fotocopia integrale di idoneo documento di identità in corso di validità del dichiarante; - (per i cittadini extracomunitari) fotocopia del permesso/carta di soggiorno in corso di validità.