Al SUAP del Comune di Grugliasco

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1 Al SUAP del Comune di Grugliasco SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA cognome nome consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dagli art. 75/76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483/489 del Codice Penale, nato il a prov. nazione cittadinanza M F codice fiscale residente in cap prov. Via/corso n. tel. in qualità di: titolare dell'omonima impresa individuale Partita I.V.A. (se già iscritto) con sede nel Comune di cap Prov Via, Piazza, N. Tel. legale rappresentante della Società : denominazione. o ragione sociale con sede nel Comune di cap Prov Via, Piazza, ecc. N. Cod. fiscale Tel. N.d'iscrizione al REA CCIAA di

2 SEGNALA Che l ente/azienda rappresentato dal sottoscritto intende effettuare l attività di somministrazione alimenti e bevande limitatamente ai fruitori dell attività di: scuole ospedali comunità religiose case di cura case di riposo altro sito in Grugliasco, Via/Piazza ai sensi dell art. 8 co. 6 lettera h) della LR. Piemonte n. 38/06; 1. che l esercizio dell attività di somministrazione avviene nel rispetto delle norme delle prescrizioni e delle autorizzazioni in materia igienico-sanitaria, edilizia, urbanistica, nonché in materia di sicurezza e prevenzione incendi e di inquinamento acustico; 2. che i locali dove avviene la somministrazione hanno una superficie di mq. 3. di affidare la gestione dell attività somministrazione di alimenti e bevande al Sig./ra nato il a (prov. ) nazione cittadinanza residente in CAP via/corso n. tel. codice fiscale da compilare in caso di ditte costituite in forma societaria nella Sua qualità di legale rappresentante della ditta sede legale via/corso n. iscrizione Registro Imprese n. CCIAA di n. REA C.F. tel.,

3 Allega alla presente: - Allegato A: dichiarazione affidatario della gestione; Fotocopia del documento di identità in corso di validità del dichiarante. Fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini extracomunitari) DATA FIRMA N.B. Informativa ai sensi del D.lgs, 196/2003 e s.m.i. : i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale sco

4 ALLEGATO A PARTE DA COMPILARE A CURA DELL AFFIDATARIO Il sottoscritto consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483/489 del Codice Penale, nato il a (prov. ) nazione cittadinanza residente in CAP via/corso n. tel. codice fiscale da compilare in caso di ditte costituite in forma societaria nella Sua qualità di legale rappresentante della ditta sede legale (prov. ) via/corso n. iscrizione Registro Imprese n. CCIAA di n. REA C.F. tel., SEGNALA Di iniziare l attività di somministrazione di alimenti e bevande nei locali siti in GRUGLIASCO Via n. Mq. Di somministrazione alimenti e bevande che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs n.159 (misure antimafia) ; di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 T.U.LL.P.S. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del Dl.vo 59/2010; che l esercizio dell attività di somministrazione avviene nel rispetto delle norme delle prescrizioni e delle autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica, nonché in materia di sicurezza e prevenzione incendi;

5 Allega alla presente: - Allegato B : Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti morali di cui all art. 71 del D.Lgs. 59/2010 e dell inesistenza di cause di divieto, di decadenza, di sospensione di cui di cui all art. 67 del D.Lgs n.159 (misure antimafia)i, con relative copie del documento di identità in corso di validità, da compilare da parte di: Altri componenti la Società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: socio accomandatario; S.p.A. ed S.r.l. : rappresentante legale e membri del C.d.A. ); - Allegato C : Dichiarazione del Delegato alla somministrazione di alimenti e bevande, qualora si tratti di persona diversa dal dichiarante, con allegata fotocopia documento di identità in corso di validità; - Fotocopia del documento di identità in corso di validità del dichiarante. - Fotoopia del permesso di soggiorno in corso di validità (per i cittadini extracomunitari) DATA FIRMA N.B. Informativa ai sensi del D.lgs, 196/2003 e s.m.i. : i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

6 ALLEGATO B Dichiarazione attestante il possesso dei requisiti morali di cui all art. 71 del D.Lgs 59/2010 e l inesistenza delle cause di divieto, decadenza,sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs n.159 (misure antimafia), da compilare da parte di: - altri componenti la Società nei casi in cui è prevista (S.n.c.: tutti i soci; S.a.s.: soci accomandatari; S.p.A. ed S.r.l.: rappresentante legale e componenti dell organo di amministrazione); N.B. Allegare fotocopia del documento di identità in corso di validità e fotocopia permesso di soggiorno in corso di validità per i cittadini extracomunitari. Il sottoscritto consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483/489 del Codice Penale, nato il a (prov. ) nazione cittadinanza residente in CAP via/corso n. tel. codice fiscale - Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.Lvo 59/2010; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 T.U.LL.P.S. - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs n.159 (misure antimafia) DATA FIRMA Il sottoscritto consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483/489 del Codice Penale, nato il a (prov. ) nazione cittadinanza residente in CAP via/corso n. tel. codice fiscale - Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 71 del D.Lvo 59/2010; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 T.U.LL.P.S. - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs n.159 (misure antimafia) DATA FIRMA N.B. Informativa ai sensi del D.Lgs., 196/2003 e s.m.i.: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

7 ALLEGATO C (DA COMPILARE IN CASO DI SOCIETA ) OGGETTO: ZIONE DEL DELEGATO ALLA SOMMINISTRAZIONE. Il sottoscritto nato il a (prov. ) nazione cittadinanza residente in CAP via/corso n. tel. codice fiscale In qualità di delegato a cui è stato conferito apposito incarico ai fini dell attività di somministrazione in data della società per i locali siti in GRUGLIASCO Via n. consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dagli artt. 483/489 del Codice Penale - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs n.159 (misure antimafia) ; - di non trovarsi nelle condizioni e/o cause ostative di cui agli artt. 11 e 92 T.U.LL.P.S. - di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71 del Dl.vo 59/2010; Data Firma N.B. Informativa ai sensi del D.lgs., 196/2003 e s.m.i. : i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.