RICHIESTA DI SOSTITUZIONE TEMPORANEA RESPONSABILE TECNICO (art. 240 c. 2 D.P.R. 495/1992 e s.m.i. e D.M. 30/04/2003)

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1 Marca da bollo ad uso amministrativo in vigore Provincia di Bari Servizio Territorio Sezione Trasporti Via Re David n. 178/D - BARI Questo modulo contiene delle Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 Testo Unico sulla documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole: - delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000; - dei controlli che l Amministrazione si riserva di effettuare sulla veridicità delle dichiarazioni rese, ai sensi dell art. 43 del D.P.R. 445/2000; - che, nel caso in cui ne venga rilevata la falsità, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000. Il/La sottoscritto/a nato/a a (prov. ) il / / Codice Fiscale residente a (prov. ) C.A.P. in via n. nella sua qualità di dell impresa con sede legale in via n. e sede operativa in via n. tel. fax (PEC) codice impresa BA/ autorizzazione n. rilasciata il CHIEDE di nominare il/la Sig./Sig.ra nato/a a (prov. ) il residente a (prov. ) Via dipendente di questa autofficina, quale sostituto temporaneo del/dei responsabile/li tecnico/ci delle operazioni di revisione veicoli già accreditato/ti presso l impresa, in caso di assenza o impedimento dello/gli stesso/i, per un periodo massimo di trenta giorni all anno.

2 A TAL FINE DICHIARA (barrare con una crocetta solo la voce corrispondente al contenuto che si intende dichiarare) che il sostituto è: persona che ha superato il corso di formazione per responsabile tecnico di operazioni di revisione periodica dei veicoli a motore, di cui all art comma 1 lettera h) del D.P.R. 16/12/1992 n. 495 e s.m.i, in possesso del relativo attestato di idoneità professionale rilasciato da in data / / (allegare originale); persona dipendente dall impresa titolare dell autorizzazione provinciale per l esercizio dell attività di revisione, che sia in possesso da almeno tre anni dalla data della presente istanza di una delle seguente qualifiche professionali: operaio specializzato (contratto metalmeccanici imprese artigiane); operaio specializzato provetto (contratto terzo livello commercio): Allegare fotocopia di idonea documentazione attestante l appartenenza del dipendente a una delle predette categorie professionali (iscrizione nel libro matricola, ultimo foglio paga, libretto di lavoro) socio lavoratore legato stabilmente all organizzazione d impresa, all interno della quale svolge un attività lavorativa idonea a conferirgli una qualifica professionale analoga a quella richiesta per il dipendente. Allegare fotocopia del libro matricola o copia atto iscrizione all INPS o all INAIL Allega alla presente domanda la seguente documentazione: - autocertificazione sul possesso dei requisiti sottoscritta dal responsabile tecnico (All. 1); copia documentazione atta a comprovare il rapporto di lavoro con l impresa (es. contratto di lavoro, libro matricola, buste paga ); - fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità del responsabile tecnico; Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente all Ufficio competente della Provincia di Bari e all Ufficio Territoriale del Dipartimento Trasporti Terrestri di Bari le date in cui il sostituto verrà effettivamente adibito all attività di revisione. Il sottoscritto si impegna, inoltre, a comunicare tempestivamente all Ufficio competente della Provincia di Bari qualsiasi variazione. Data Timbro e Firma*

3 La sottoscrizione dell istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 37, 46. e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d identità del sottoscrittore. In alternativa, la dichiarazione può anche essere spedita per mezzo del sistema post ale o a mezzo fax e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte - retro) leggibile di un documento d identità non scaduto. *INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI GIUDIZIARI) (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) I dati personali e giudiziari contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati della Provincia di Bari, secondo le disposizioni previste dal D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalle leggi in materia di autorizzazioni per l esercizio dell attività di revisione veicoli. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, nel rispetto della normativa anzidetta. Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Bari, a cui l'interessato può sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003, n Luogo e data Firma

4 Autocertificazione del sostituto Allegato 1 Provincia di Bari Servizio Territorio Sezione Trasporti Via Re David n. 178/D - BARI Questo modulo contiene delle Dichiarazioni Sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 Testo Unico sulla documentazione amministrativa. Il sottoscrittore è consapevole: delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445/2000; dei controlli che l Amministrazione si riserva di effettuare sulla veridicità delle dichiarazioni rese, ai sensi dell art. 43 del D.P.R. 445/2000; che, nel caso in cui ne venga rilevata la falsità, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 445/2000. Il/La sottoscritto/a DICHIARA (barrare con una crocetta solo la voce corrispondente al contenuto che si intende dichiarare) di essere nato/a a (prov. ) il di essere residente a (prov. ), in via n. C.A.P. di essere cittadino/a: italiano/a di uno Stato della U.E. altro (indicare quale) che il proprio codice fiscale è : di essere in possesso dell attestato di idoneità professionale per responsabile tecnico di operazioni di revisione periodica dei veicoli a motore; di essere in possesso da almeno tre anni di una delle seguenti qualifiche professionali: operaio specializzato (contratto metalmeccanici imprese artigiane); operaio specializzato provetto (contratto terzo livello commercio);

5 di essere socio lavoratore legato stabilmente all organizzazione d impresa e di svolgere un attività lavorativa idonea a conferirgli una qualifica professionale analoga a quella richiesta per il dipendente; come da documentazione che si allega di non essere e non essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito, ovvero non avere in corso procedimento per dichiarazione di fallimento; di non avere riportato condanne per delitti, anche colposi e non essere stato/a ammesso/a a godere dei benefici previsti dall articolo 444 del codice di procedura penale e non essere sottoposto/a a procedimenti penali; di non avere nessun carico pendente in corso alla Procura c/o Tribunale; che a proprio carico non sussistono procedimenti e/o provvedimenti definitivi di applicazione di misure restrittive di sicurezza personale o di prevenzione, né provvedimenti di cui all art. 10 comma 3, 4, 5, 5ter e art. 10quater comma 2 della legge N.575 e successive modifiche; di prestare la propria opera, in qualità di responsabile tecnico, unicamente e in maniera continuativa presso la sede operativa del centro di revisione denominato sito in ( prov. ), Via n. codice impresa BA/ autorizzazione n. ; di non svolgere attività di responsabile tecnico presso altre officine di cui all art. 80, comma 8, del Nuovo Codice della Strada, impegnandosi a comunicare qualsiasi variazione al proprio rapporto di lavoro; Il/la sottoscritto/a si impegna a comunicare qualsiasi variazione dei dati sopra dichiarati. Letto, confermato e sottoscritto. Data Firma* * La sottoscrizione dell istanza e delle dichiarazioni sostitutive allegate, rese ai sensi degli artt. 37, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d identità del sottoscrittore. In alternativa, la dichiarazione può anche essere spedita per mezzo d el sistema postale o a mezzo fax e deve essere accompagnata dalla fo tocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d identità non scaduto.

6 *INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI GIUDIZIARI) (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) I dati personali e giudiziari contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati della Provincia di Bari, secondo le disposizioni previste dal D.Lgs.30/06/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalle leggi in materia di autorizzazioni per l esercizio dell attività di revisione veicoli. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, nel rispetto della normativa anzidetta. Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Bari, a cui l'interessato può' sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003, n Luogo e data Firma SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI _l_ sottoscritt delega a presentare la domanda in sua vece il sig. nato a il. Informa il delegato che è tenuto a produrre all'ufficio ricevente una fotocopia del proprio documento di identità per i controlli previsti dalla legge Data Firma PARTE RISERVATA ALL'UFFICIO ESTREMI DELL'EVENTUALE DELEGATO CHE PRESENTA LA PRATICA Cognome e nome estremi di un documento di riconoscimento