PROVINCIA DI PAVIA SETTORE AFFARI GENERALI - GESTIONE E ORGANIZZAZIONE RISORSE UMANE

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1 PROVINCIA DI PAVIA SETTORE AFFARI GENERALI - GESTIONE E ORGANIZZAZIONE RISORSE UMANE DICHIARAZIONE AI SENSI DEL TESTO UNICO DI CUI AL D.P.R N. 445 (Art. 46 dichiarazioni sostitutive di certificazioni; Art. 47 dichiarazioni sostitutive di atti di notorietà) Il / la sottoscritto/a: Cognome Nome, consapevole delle responsabilità penali per le ipotesi di dichiarazione mendace previste dall art. 76 del Testo Unico di cui al D.P.R n , DICHIARA di essere nato/a il a ( provincia di - sigla - ) di essere residente in Via / Piazza n., a prov., c.a.p., telefono n. di essere domiciliato in Via / Piazza n., a prov., c.a.p., telefono n. di possedere il seguente numero di codice fiscale: di essere cittadino italiano oppure (specificare la cittadinanza U.E.) di essere di sesso Maschile Femminile di essere in una delle seguenti posizioni rispetto agli obblighi militari Assolto 1 L Amministrazione, ai sensi dell art. 71 del D.P.R. n. 445/2000 è tenuta ad effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgono fondati dubbi, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47. Pagina 1 di 6

2 Riformato Esentato Altro (specificare) di essere: Celibe/Nubile Coniugato/a Vedovo/a Separato/a Di stato libero e di avere n. figli che il proprio stato di famiglia è il seguente: Cognome e Nome Data e Luogo di nascita Comune di residenza Rapporto di parentela con il dichiarante di non aver riportato condanne penali definitive e/o provvedimenti definitivi di misure di prevenzione, per i quali non sia intervenuta la riabilitazione, ai sensi dell art. 58, comma 1 e 2, del T.U. delle leggi sull ordinamento degli enti locali, emanato con D.Lgs. n. 267/2000, richiamato dall art. 94 del T.U. medesimo (in caso contrario specificare la propria posizione) di non essere a conoscenza di essere sottoposto/a a procedimenti penali Pagina 2 di 6

3 di godere dei diritti civili e politici (per i cittadini italiani) oppure di essere in possesso dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o provenienza (per i cittadini U.E.) di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di Prov. di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a, licenziato/a disciplinarmente dall impiego presso pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento e di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale ai sensi dell art. 127, 1 comma lett.d) del T.U. approvato con il D.P.R. 3/57, per aver conseguito l impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile di appartenere ad una categoria protetta sì con la percentuale del % no (nel caso di invalidità ecc.) di essere stato assunto/a ai sensi delle sì con la percentuale del % (nel caso di invalidità ecc.) riserve previste per le categorie protette no di essere in possesso dei seguenti titoli di studio: Licenza media o equipollente Diploma di qualifica professionale Diploma di scuola media superiore Diploma di laurea (specificare l Università) Altri Pagina 3 di 6

4 di possedere, altresì, i seguenti titoli: Titolo di specializzazione Titolo di abilitazione Iscrizione ad albo o elenco tenuto dalla pubblica amministrazione: Appartenenza a ordini professionali: di aver frequentato i seguenti corsi di formazione o aggiornamento, seminari, convegni, giornate di studio (indicare l esatta tipologia del corso, seminario ecc., chi lo ha organizzato, la durata in termini di mesi, giorni od ore, la data di svolgimento, con profitto o meno, con esami finali, ecc.): dichiara altresì: di aver prestato servizio presso altre amministrazioni pubbliche di cui all art.1, comma 2, del D.Lgs. n.165/2001: Pagina 4 di 6

5 di non aver prestato servizio presso altre amministrazioni pubbliche di cui all art.1, comma 2, del D.Lgs. n.165/2001. dichiara infine: di non avere altri rapporti di impiego pubblico o privato oltre quello che andrà a costituire con la Provincia di Pavia (dichiarazione ai sensi dell art. 14, comma 5 del CCNL del comparto Regioni Enti locali del ) di non trovarsi in nessuna delle situazioni di incompatibilità richiamate dall art. 53 del D.Lgs n. 165, del quale ha preso visione. di optare per la costituzione del rapporto di impiego con la Provincia di Pavia obbligandosi, prima della effettiva assunzione in servizio, a rinunciare all esercizio di professioni, incarichi, prestazioni di lavoro autonomo in corso e incompatibili con le disposizioni dell art. 53 del D.Lgs n. 165, del quale ha preso visione. Pagina 5 di 6

6 Data Il/La Dichiarante 2 La presente autocertificazione, comprendente dichiarazioni sostitutive di atto notorio, ai sensi dell art. 38, D.P.R. 445 del può essere sottoscritta dall interessato in presenza (a) di un dipendente addetto del Settore Affari Generali Gestione e Organizzazione Risorse Umane oppure sottoscritta e inviata, unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore, all ufficio competente tramite fax, un incaricato o a mezzo posta. AVVERTENZA: IL DICHIARANTE DECADE DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUENTI AL PROVVEDIMENTO EMANATO SULLA BASE DELLA DICHIARAZIONE NON VERITIERA (ART. 75 DEL D.P.R n. 445) AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI COMPRESI I DATI SENSIBILI (Decreto Legislativo n. 196) Il/La dichiarante acconsente al trattamento dei propri dati personali, anche sensibili, esclusivamente per gli aspetti relativi alla costituzione e gestione del proprio rapporto di lavoro. Data Il/La Dichiarante Riservata ad uno degli addetti del Settore Affari Generali Gestione e Organizzazione Risorse Umane Attesto che la suddetta sottoscrizione è stata apposta in mia presenza dal sig. Identificato mediante: Conoscenza personale Documento di identità in corso di validità: estremi Data L addetto: Firma 2 Esente da autentica di firma ai sensi dell art. 3, comma 10 della L. 127/97 ed esente dall imposta di bollo ai sensi dell art. 14 Tabella B del D.P.R. 642/72 Pagina 6 di 6