DICHIARO SOTTO LA MIA RESPONSABILITÀ CHE: sono RESIDENTE a. posta elettronica. (sarà utilizzata per comunicazioni ufficiali) CHIEDO

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Mariano Bianchi
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1 Marca da bollo da Al Consiglio di Struttura Didattica del Corso di Studio in Domanda di valutazione della carriera e di ridefinizione del piano di studio per studenti decaduti o rinunciatari che intendono immatricolarsi con il RICONOSCIMENTO DELLA CARRIERA PREGRESSA ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 e consapevole che, ai sensi dell art. 76 dello stesso D.P.R. 445/2000 chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito dal codice penale e dalle leggi speciali in materia. il mio NOME è il mio COGNOME è sono NATO/A a il / / sono RESIDENTE a sono DOMICILIATO a (solo se diverso dalla residenza) telefono fisso Il mio CODICE FISCALE è telefono cellulare posta elettronica (sarà utilizzata per comunicazioni ufficiali) mi sono immatricolato al sistema universitario nell a.a. / sono stato iscritto all Università di matricola (se si è stati iscritti presso l Università degli Studi di Salerno) Facoltà Corso di Studio la mia carriera si è interrotta nell a.a / a seguito di Rinuncia agli studi Decadenza CHIEDO la valutazione della carriera e la ridefinizione del piano di studio al fine di iscrivermi, per l anno accademico 2009/2010, presso l UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SALERNO Facoltà Corso di studio classe curriculum

2 ATTENZIONE: è necessario registrarsi nell Area utente dei Servizi On Line Studenti sul sito internet se non si è mai stati studenti dell Università degli Studi di Salerno Allego: dichiarazione sostitutiva di certificazione di diploma di maturità; certificazione relativa agli esami sostenuti con indicazione dei Settori Scientifico Disciplinari, ove previsti; fotocopia di un documento di identità in corso di validità; attestazione ISEE relativa ai redditi 2008 (non necessaria per valori ISEE superiori ad Euro ); dichiarazione sostitutiva di certificazione degli esami sostenuti e modulo di proposta del piano di studio; certificato che attesti invalidità riconosciuta pari o superiore al 66% (per studenti con invalidità). La presente domanda si intende perfezionata con il versamento del contributo previsto dalla Guida al pagamento delle tasse e dei contributi universitari. RICEVUTA da compilarsi a cura dell utente Lo/a studente/essa nato/a il / / ha presentato in data richiesta di valutazione della carriera per riconoscimento della carriera pregressa (studenti decaduti o rinunciatari). TIMBRO UFFICIO ACCETTANTE Informativa ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 I dati da Lei forniti, ai sensi delle disposizioni vigenti, saranno trattati per adempiere alla presente richiesta e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo e, comunque, nell'ambito delle attività istituzionali dell'università degli Studi di Salerno. L'interessato può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003.

3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI DIPLOMA DI MATURITÀ (Art. 46, D.P.R n. 445) ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 e consapevole che, ai sensi dell art. 76 dello stesso D.P.R. 445/2000 chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito dal codice penale e dalle leggi speciali in materia ed incorre, altresì, nella decadenza dai benefici di cui all art. 75 il mio NOME è il mio COGNOME è sono NATO/A a il / / sono RESIDENTE a telefono fisso cellulare ho conseguito il diploma di maturità nell anno scolastico / con voto / presso il Liceo/Istituto sito in via n. Cap. città tel. Esente da autentica della firma ai sensi dell art. 46 d.p.r /12/2000; esente da imposta di bollo ai sensi dell art. 37, comma 1 e 2, D.P.R. 445/2000. AVVERTENZA: le amministrazioni procedenti sono tenute ad effettuare idonei controlli, anche a campione, e in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive stesse.

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DEGLI ESAMI SOSTENUTI (Art. 46, D.P.R n. 445) ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445 e consapevole che, ai sensi dell art. 76 dello stesso D.P.R. 445/2000 chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito dal codice penale e dalle leggi speciali in materia Ho sostenuto i seguenti esami o prove di verifica: Esami/prove di verifica Crediti Voto/giudizio Data Esame o prova di verifica riconosciuto (Riservato al Consiglio di Struttura Didattica) Spazio riservato al Consiglio di Facoltà/ di Area Didattica/ di Corso di Studio Il Consiglio di Facoltà/ di Area Didattica/ di Corso di Studio propone l iscrizione al per l anno accademico / IL PRESIDE/ IL PRESIDENTE Esente da autentica della firma ai sensi dell art. 46 d.p.r /12/2000; esente da imposta di bollo ai sensi dell art. 37, comma 1 e 2, D.P.R. 445/2000.

5 5 anno 4 anno 3 anno 2 anno 1 anno PROPOSTA DI PIANO DI STUDIO PROPONGO il seguente piano di studio: NOTA BENE: non è necessario indicare gli esami fondamentali fissi. Indicare solo gli esami opzionali (esami fondamentali a scelta, esami curricolari, attività a scelta libera, lingua straniera, altre attività formative) n. ord. Insegnamenti CFU Esente da autentica della firma ai sensi dell art. 46 d.p.r /12/2000; esente da imposta di bollo ai sensi dell art. 37, comma 1 e 2 d.p.r /12/2000

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