Codice fiscale : Sesso : M F Cittadinanza : Italiana Altra. Nato/a il / / Nazione di nascita: Italiana Altra. Comune di nascita Provincia

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI FOGGIA DOMANDA DI IMMATRICOLAZIONE PER L A.A CON ZIONI SOSTITUTIVE RESE AI SENSI DEL D.P.R. N. 445 DEL 28/12/2000 Cognome Nome (*) (*) N.B. Si ricorda che, i nomi successivi al primo, i quali, eventualmente separati da virgola, trattino, o indicati come Altri Nomi, nell estratto dell atto di nascita, NON VERRANNO RIPORTATI. (Vedi circolare ministeriale del 25/3/1988 del Ministero di Grazia e Giustizia). FOTO Codice fiscale : Sesso : M F Cittadinanza : Italiana Altra Nato/a il / / Nazione di nascita: Italiana Altra Comune di nascita Provincia Residente in via Comune CAP Provincia Cellulare / Telefono / Qualora si desideri ricevere informazioni e comunicazioni ad un indirizzo differente da quello di residenza, compilare la parte sottostante. Presso Indirizzo Comune CAP Provincia Cellulare / Telefono / (se non in possesso di una , sarà assegnata una istituzionale: numerodimatricola@studenti.unifg.it) SCELTA DEL CORSO DI LAUREA Laurea in : Indirizzo Laurea Magistrale in : Indirizzo LO STUDENTE DI RISPETTARE IL DIVIETO DI CONTEMPORANEA ISCRIZIONE DI CUI ALL ART. 142 DEL T.U. N. 1592/33 E PERTANTO DI TROVARSI NELLA SEGUENTE SITUAZIONE : di non essere mai stato iscritto presso altra Università o altra Facoltà/Corso di Laurea dell Università di Foggia di essere stato iscritto presso altra Università/altra Facoltà/Corso di Laurea dell Università di Foggia e di essere (scegliere una delle seguenti opzioni) : Decaduto (*) Data Iª Immatricolazione / / Data decadenza / / Rinunciatario (*) Data Iª Immatricolazione / / Data rinuncia / / Laureato (*) Data Iª Immatricolazione / / Data laurea / / Trasferito dall Università di : presso questo Ateneo (*) Indicare la prima data di immatricolazione in assoluto. Firma del dichiarante Documento di identificazione: Numero Rilasciato da Data rilascio : Si attesta che la fotografia qui apposta e le firme del dichiarante sono state apposte dinanzi al funzionario accettante : IL FUNZIONARIO

2 AUTOCERTIFICAZIONE DELLA CONDIZIONE DI MERITO Il/La sottoscritto/a nato/a Prov. il / / a conoscenza di quanto prescritto dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, sulla responsabilità penale ci può andare in contro in caso di dichiarazioni mendaci e sotto la propria responsabilità, di essere in possesso del/i seguente/i titolo/i di studio e/o accademici: Titolo di Scuola Media Superiore: (compilare in tutti i casi) Titolo di Studio : Conseguito presso l Istituto Tipo Istituto : Statale Parificato Legalmente Riconosciuto / Durata : 4 5 anni Via Città Prov. nell Anno Scolastico / con Votazione / Titoli Accademici: (D.U., Laurea I Livello, Laurea V.O., Laurea Specialistica/Magistrale Compilare solo se in possesso) Titolo Accademico : Conseguito presso l Università di : Via Città Prov. nell Anno Accademico / data / / Votazione / Tipo Titolo : D.U. Laurea I Livello Laurea V.O. Laurea Specialistica/Magistrale

3 AUTOCERTIFICAZIONE DELLA CONDIZIONE ECONOMICA Il/La sottoscritto/a nato/a Prov. il / / a conoscenza di quanto prescritto dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, sulla responsabilità penale ci può andare in contro in caso di dichiarazioni mendaci e sotto la propria responsabilità, di voler presentare il modello I.S.E.E. (*), il cui importo è pari a: di non voler presentare il modello I.S.E.E. DOCUMENTI DA ALLEGARE 1. Fotocopia fronte-retro di un documento di riconoscimento in corso di validità; 2. Due fotografie identiche formato tessera; 3. Attestazione del versamento di: - Iª rata (Causale Iª Rata A.A.2015/2016 di 133,00 (tassa di ingresso 107,00; imposta di bollo 16,00; la tassa di scopo 10,00 - in favore della promozione e dello sviluppo delle attività fisiche e sportive del Centro Universitario Sportivo Foggia); - Tassa Regionale per il Diritto allo Studio (A.DI.SU.) 120,00. RICEVUTA DI CONSEGNA PER LO STUDENTE/SSA Si attesta che lo/a studente/ssa ha presentato, in data odierna, domanda d immatricolazione al corso di laurea in : Facoltà di : e che unitamente alla suddetta, ha allegato la documentazione richiesta dal regolamento tasse e contributi. Foggia, L addetto/a _

4 Allegato 1 CERTIFICAZIONE DELLA CONDIZIONE DI STUDENTE A TEMPO PARZIALE Studente lavoratore Il/La sottoscritto/a nato/a Prov. il / / a conoscenza di quanto prescritto dall art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, sulla responsabilità penale cui può andare in contro in caso di dichiarazioni mendaci e sotto la propria responsabilità, di svolgere attività lavorativa presso dal Indirizzo Comune CAP Provincia Studente impegnato nella cura dei propri familiari con comprovata non autosufficienza Studente con gravi problemi di salute Il/La sottoscritto/a nato/a Prov. il / / di essere nella condizione dal ed allega ULTERIORI DOCUMENTI DA ALLEGARE 1. Attestazione di lavoratore subordinato, autonomo o professionale, pubblico o privato, nel caso di studente lavoratore. 2. Certificazione attestante la condizione di non autosufficienza del parente rilasciata dai competenti organi sanitari e stato di famiglia, nel caso di studente impegnato nella cura dei propri familiari con comprovata non autosufficienza. 3. Certificato medico attestante le patologie che non consentono la frequenza sistematica delle lezioni ed il conseguente sostenimento delle ordinarie prove di esami previsti per gli studenti a tempo pieno per ciascun anno accademico, nel caso di studente con gravi problemi di salute.

5 Allegato 2 ZIONE DELLA CONDIZIONE DI DISAGIO A) Studente portatore di handicap con invalidità maggiore o uguale al 66 % SI NO Lo Studente portatore di handicap con invalidità maggiore o uguale al 66 % deve provvedere ad iscriversi nei termini, presentando domanda di esonero totale, allegando copia del verbale rilasciato dalla ASL (Commissione Medica) da cui risulti il tipo e il grado di invalidità e, comunque, copia del certificato da cui risulti il grado di invalidità. Lo studente disabile con invalidità accertata e documentata pari o superiore al 66% ha diritto all esonero totale della tassa d ingresso e dei contributi universitari, ma è tenuto al pagamento della imposta di bollo dovuta per legge. Pertanto, è sufficiente versare, all atto dell iscrizione 16,00 sul C/C Università degli Studi di Foggia FOGGIA. B) Studente portatore di handicap con invalidità da 45 % a 65 % SI NO Tipo disabilità: Audioleso Videoleso Motuleso Altro Lo studente portatore di handicap con invalidità da 45% a 65% deve provvedere ad iscriversi nei termini, effettuando il versamento della I rata, previa consegna, presso la Segreteria Studenti di pertinenza, della certificazione attestante il grado di invalidità, per la quale è richiesto il beneficio.

6 C) Studente straniero beneficiario di borsa di studio del Governo Italiano SI NO Lo studente straniero beneficiario di borsa di studio del Governo Italiano nell ambito dei programmi di cooperazione allo sviluppo e degli accordi intergovernativi culturali e scientifici e relativi periodici programmi esecutivi, per l anno accademico di riferimento, è esonerato totalmente dal pagamento della tassa d ingresso e dei contributi universitari. Negli anni successivi al primo, l esonero è condizionato al rinnovo della borsa di studio da parte del Ministero degli Affari Esteri. Lo studente che ha fatto domanda per la borsa di studio deve provvedere, entro i termini previsti, all iscrizione effettuando il versamento della I rata di 196,10. Accertato il beneficio, lo studente potrà richiede il rimborso della tassa di ingresso. Lo studente, non beneficiario del rinnovo della borsa di studio, dovrà regolarizzare la propria posizione contributiva nei termini e nelle modalità comuni. D) Studente in condizione di disagio economico, proveniente da paesi in SI NO via di sviluppo Lo studente straniero, cittadino di Stato extracomunitario, proveniente da Paese in via di sviluppo, deve provvedere ad iscriversi nei termini, presentando la domanda di esonero totale su apposito modulo, allegando copia della documentazione rilasciata dalle Autorità Consolari Italiane, accertante la condizione di disagio economico. Lo studente straniero, cittadino di Stato extracomunitario, proveniente da Paese non compreso nel punto precedente, è equiparato ai cittadini italiani; pertanto, dovrà attenersi alle modalità comuni di pagamento. Lo studente straniero, cittadino di Stato extracomunitario, proveniente da Paese in via di sviluppo, ha diritto all esonero totale della tassa d ingresso e dei contributi universitari, ma è tenuto al pagamento della imposta di bollo dovuta per legge. Pertanto, è sufficiente versare, all atto dell iscrizione 16,00 sul C/C Università degli Studi di Foggia FOGGIA. E) studente facente parte di un unico nucleo familiare con un genitore SI NO beneficiario di pensione di inabilità Lo studente facente parte di un unico nucleo familiare con un genitore beneficiario di pensione di inabilità è esonerato dal pagamento di tasse e contributi universitari purchè in possesso di tutti i requisiti previsti dall art. 30, L. 30 marzo 1971, n L agevolazione è accordata agli iscritti, limitatamente alla prima laurea, prima specializzazione (corso principale tenuto presso una Scuola di Specializzazione), primo master, ecc., mentre restano a carico degli studenti le eventuali tasse speciali previste per il recupero della decadenza o per la ricongiunzione della carriera.

7 Allegato 3 ZIONE DELLA CONCOMITANTE ISCRIZIONE Lo studente iscritto a tempo pieno o parziale che abbia in un dato anno accademico un componente appartenente al medesimo nucleo familiare, contemporaneamente iscritto presso l Università di Foggia, usufruisce di una riduzione individuale del 10%, fatta eccezione della I rata, dell importo complessivo di tasse e contributi dovuti per tale anno accademico. Tale percentuale è elevata al 20%, fatta eccezione della I rata, se lo studente ha almeno altri due componenti appartenenti al medesimo nucleo familiare, contemporaneamente iscritti presso l Università di Foggia. Lo studente deve provvedere ad iscriversi nei termini ed effettuare il versamento della I rata L iscrizione deve essere accompagnata dalla documentazione attestante la condizione richiesta per ottenere la riduzione speciale sopra prevista (Stato di Famiglia). Studente avente un unico componente Studente avente più di un componente del 28/12/2000, sulle sanzioni penali cui può andare in contro per le ipotesi di falsità in atti e