UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELLA BASILICATA

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Gianpiero Sacchi
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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DELLA BASILICATA DOMANDA DI ISCRIZIONE AL MASTER DI I LIVELLO DIDATTICA E PSICOPEDAGOGIA PER I DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO L SOTTOSCRITT Al Magnifico Rettore dell Università degli Studi della Basilicata MATRICOLA COGNOME NOME SESSO (M/F) CODICE FISCALE RECAPITO: COMUNE_ PROV. C.A.P. VIA TELEFONO / CELL. CHIEDE DI ESSERE IMMATRICOLATO/A PER L A.A. 2011/2012 AL MASTER DI I LIVELLO DIDATTICA E PSICOPEDAGOGIA PER I DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO PREVIAMENTE INFORMATO E CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI ANCHE DI CARATTERE PENALE, DI CUI AGLI ARTT. 75 E 76 DEL D.P.R. N.445/2000, PER LA FALSITÀ DEGLI ATTI E DICHIARAZIONI MENDACI

2 DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA 1) DI ESSERE NATO /A PROV IL 2) DI ESSERE RESIDENTE A PROV. VIA N. C.A.P. 3) DI ESSERE DOMICILIATO A (SOLO SE DIVERSO DALLA RESIDENZA) PROV. VIA N. C.A.P. TEL. / 4) DI ESSERE CITTADINO 5) CODICE FISCALE 6) DI AVER CONSEGUITO IL SEGUENTE DIPLOMA DI ISTRUZIONE SECONDARIA DI II GRADO CONSEGUITO NELL A.A. / IN DATA / / PRESSO L ISTITUTO SEDE CON LA SEGUENTE VOTAZIONE /

3 7) DI AVER CONSEGUITO IL SEGUENTE DIPLOMA DI LAUREA CONSEGUITO NELL A.A. / IN DATA / / PRESSO L UNIVERSITA DI SEDE CON LA SEGUENTE VOTAZIONE / 8) DICHIARO DI NON ESSERE ISCRITTO AD UN MASTER UNIVERSITARIO E/O AI CORSI DI LAUREA, LAUREA MAGISTRALE, SPECIALIZZAZIONE E DOTTORATO DI RICERCA. Potenza, Firma dello studente VISTO PER LA SOTTOSCRIZIONE DELL ISTANZA L OPERATORE ADDETTO N.B. Ove la sottoscrizione dell'istanza non sia apposta in presenza del dipendente addetto, l'istanza medesima deve essere presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38 del D.Lgs. n. 445/2000). I dati personali contenuti nel presente modulo sono raccolti e trattati esclusivamente per finalità istituzionali (vedi D.L. n.196/03).

4 ISTRUZIONI La presente domanda d immatricolazione va compilata con caratteri a stampatello in forma chiara e leggibile in ogni sua parte rispettando il tracciato ( un carattere per casella), barrando le caselle che interessano ed usando abbreviazioni efficaci nel caso in cui il numero delle caselle a disposizione è insufficiente per contenere la dizione per esteso. Il modulo completo di documentazione, deve essere consegnato agli Uffici della Segreteria Studenti, (Campus Universitario- Via Dell Ateneo Lucano n.10 ) entro le ore 11:00 del 04 Maggio Alla suddetta domanda, devono essere allegati i seguenti documenti: 1) due fotografie uguali formato tessera, di cui una legalizzata; utilizzando l apposito modulo predisposto dall Amministrazione; 2) attestazione del versamento della prima rata della tassa di iscrizione 3) attestazione del versamento del bollo in modo virtuale; 4) fotocopia documento di riconoscimento; 5) dichiarazione resa dallo studente ai sensi del D.L. n. 196/03 I Versamenti devono essere effettuati mediante bonifico bancario presso qualsiasi agenzia o filiale della banca MONTE DEI PASCHI DI SIENA; le causali dei versamenti per l iscrizione sono: Il Corso Didattico è M004 Causale 1004 Prima rata, Euro 150,00 Causale Imposta di Bollo ( assolta in modo virtuale) Euro 14,62

5 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E RILASCIO CONSENSO (D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali ) INFORMATIVA L Università degli Studi della Basilicata informa gli studenti che, in qualità di soggetto pubblico, procederà al trattamento dei dati personali forniti, o comunque rilevati e che li riguardano, per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali, nei limiti stabiliti dalla legge e dai regolamenti. Inoltre, informa che: a. Il trattamento dei predetti dati potrà avvenire con o senza l ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati. b. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria, sia per quelli forniti direttamente dagli interessati sia per quelli comunque rilevati e che li riguardano. c. L eventuale rifiuto di fornire, in tutto o in parte, i dati richiesti comporterebbe automaticamente anche senza bisogno di alcuna comunicazione specifica al riguardo l esclusione dell instaurazione o continuazione di qualsiasi rapporto. d. Salvo il consenso specifico di cui in appresso, i dati verranno comunicati e diffusi esclusivamente nell ambito dell ateneo e per finalità istituzionali. e. Titolare del trattamento dei dati è il Rettore pro-tempore, in qualità di legale rappresentante dell ateneo. f. Gli interessati possono esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/2003. CONSENSO Il /La sottoscritto/a nato/a a il, firmatario/a della presente dichiarazione, esprime il proprio consenso, barrando la casella con il SI, o alternativamente il proprio dissenso, barrando la casella con il NO, a che i dati personali forniti, o comunque rilevati e che lo/a riguardano: 1) vengano comunicati all Azienda Regionale per il Diritto allo Studio Universitario della Basilicata (ARDSU), al solo fine di accedere ai benefici in materia di diritto allo studio SI NO 2) vengano comunicati ad altri enti pubblici che lo richiedano, al solo fine di offrire occasioni formative o proposte per l avviamento al lavoro SI NO 3) vengano comunicati o diffusi ad enti privati o persone fisiche esterni all ateneo che lo richiedano, al solo fine di offrire occasioni formative o proposte per l avviamento al lavoro SI NO 4) vengano comunicati ad Enti Ministeriali (Anagrafe Nazionale Studenti e MIUR) per fini istituzionali. SI NO Il soggetto firmatario della presente dichiarazione conferma di avere espresso il consenso o il dissenso relativamente ai punti 1), 2) e 3), dopo attenta valutazione e libera determinazione. Luogo e data Firma

6 LEGALIZZAZIONE FOTOGRAFIA (Art.34 del D.P.R. 28/12/200 n.445) Si dichiara che la fotografia qui apposta è quella di nat a (Prov. ) il residente in via n. C.a.p Comune (Prov. ) Identificato a mezzo documento n. rilasciato il Potenza L OPERATORE ADDETTO

7 MONTE DEI PASCHI DI SIENA UNIVERSITA' DEGLI STUDI DELLA BASILICATA Modulo di Bonifico/Accredito Benificiario: Università degli Studi della Basilicata - Potenza C.F Codice IBAN: IT 37 P Versamenti in contanti Addebito sul c/c n Codice IBAN: Intestato a: Dati dell Ordinante Codice Versamento: 1004 Importo: 150,00 Matricola: Cognome e Nome: Codice Fiscale: Corso Didattico: M004 Comune di Nascita: Data di Nascita: Data Firma

8 MONTE DEI PASCHI DI SIENA UNIVERSITA' DEGLI STUDI DELLA BASILICATA Modulo di Bonifico/Accredito Benificiario: Università degli Studi della Basilicata - Potenza C.F Codice IBAN: IT 37 P Versamenti in contanti Addebito sul c/c n Codice IBAN: Intestato a: Dati dell Ordinante Codice Versamento: 1002 Importo: 14,62 Matricola: Cognome e Nome: Codice Fiscale: Corso Didattico: M004 Comune di Nascita: Data di Nascita: Data Firma

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