DOMANDA DI ISCRIZIONE

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1 DOMANDA DI ISCRIZIONE Al MAGNIFICO RETTORE DELL ISTITUTO UNIVERSITARIO ADRIANO MACAGNO DI CUNEO E PINEROLO via Goffredo Mameli 4 bis, Cuneo (all attenzione della Dott.ssa Alessia Santoro) La domanda e la documentazione allegata può anche essere consegnata a mano a A.I.U.D. (Tel Cell ) - via Francesco Baracca n Reggio Calabria sottoscritto/a (Cognome e nome) nato/a il Sesso: F M, codice fiscale cittadinanza residente in (Prov. ) CAP, in via/piazza n. CHIEDE DI ESSERE ISCRITT_/_ PER L'ANNO ACCADEMICO / AL MASTER UNIVERSITARIO/CORSO AGGIORNAMENTO PROFESSIONALE IN LA SCUOLA DELL INTEGRAZIONE : EDUCAZIONE INCLUSIVA E MULTICULTURALE NELL ERA DIGITALE AD UNO DEI SEGUENTI PERCORSI FORMATIVI (contrassegnare quello di interesse) MAST.METO.DI. (Master annuale di I livello) La scuola dell integrazione: le metodologie digitali CO.AGG.METO.DI. Corso di perfezionamento e di aggiornamento professionale annuale La scuola dell Integrazione: le metodologie digitali (esteso a docenti non laureati) MAST.DIDA.SPE. (Master annuale di I livello) La scuola dell integrazione: la didattica speciale

2 CO.AGG.DIDA.SPE. Corso di perfezionamento e di aggiornamento professionale annuale La scuola dell integrazione: la didattica speciale (esteso a docenti non laureati) A TAL FINE: Dichiara di eleggere il seguente recapito per eventuali comunicazioni (da compilare solo se l indirizzo è diverso da quello sopra indicato): Via/piazza n., (Prov. ) Località, città, Cap 2) Allega alla domanda di iscrizione i seguenti documenti: a) Curriculum Vitae b) Foto tessera c) fotocopia del Documento di identità valido e del Codice Fiscale d) Dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa ai titoli (vedasi oltre) e) ricevuta del versamento della quota di iscrizione di 500,00* * la quota di iscrizione di 500 euro verrà rimborsata nel caso di non attivazione del master o di mancata accettazione della domanda. Modalità di pagamento: i versamenti devono essere effettuati su: C/C bancario Banca Unicredit via De Nava Reggio Calabria Codice IBAN IT93Y intestato ad A.I.U.D. indicando come causale di versamento il nome in sigla del Master/Corso richiesto Dichiara, altresì, di conoscere le modalità di ammissione. In specie che l accettazione della domanda e la conseguente immatricolazione sarà comunicata agli ammessi tramite posta elettronica e si impegna a comunicare i propri dati al fine dell ottenimento delle credenziali di accesso alla piattaforma mediante compilazione del modulo online presente sul sito dell APAV ( sottoscritt dichiara sotto la propria responsabilità di rendere la presente dichiarazione ai sensi dell art. 46 del d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445 e di essere stat preventivamente ammonito sulle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace. sottoscritt dichiara, inoltre, di essere in possesso di tutta la documentazione occorrente per l'ammissione ai corsi sopra citati, e comunque del corso/master contrassegnato. sottoscritt dichiara, infine,

3 di conoscere il bando di concorso e di essere a conoscenza delle disposizioni e notizie in esso riportate, ivi incluse le modalità di ammissione sopra indicate. Informativa Ai sensi di quanto previsto dal D.Lgs n.196, si informa l'interessato che il conferimento dei dati richiesti con la presente documentazione è obbligatorio ai fini del procedimento per il quale sono raccolti. Tali dati, previsti dalle disposizioni vigenti, verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo, e comunque, nell ambito delle attività istituzionali delle Università interessate ivi compreso l'eventuale scambio di informazioni atte a favorire l'inserimento nel mondo lavorativo. In relazione ai dati conferiti lo studente gode dei diritti previsti dal decreto sopra citato. Titolare dei dati è l Istituto Universitario A. Macagno.

4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI (articolo 46 DPR 445 del 28/12/2000) sottoscritto/a (Cognome e nome) nato/a a il Sesso: F M, codice fiscale cittadinanza residente in (Prov. ) CAP, in via/piazza n. DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ consapevole delle sanzioni penali richiamate dall articolo 76 del Dpr 445/2000 in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità in atti, quanto segue: DI AVER CONSEGUITO IL DIPLOMA DI MATURITÀ QUINQUENNALE Anno scolastico del diploma / ; tipologia del titolo (es. maturità classica, scientifica etc.) Nome Istituto Comune Prov Votazione / ; QUADRIENNALE Anno scolastico del diploma / ; tipologia del titolo (es. maturità classica, scientifica etc.) Nome Istituto Comune Prov Votazione / ; ANNO INTEGRATIVO conseguito nell'anno scolastico / Nome Istituto Comune Prov ; DI ESSERE IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO: Laurea conseguita secondo gli ordinamenti previgenti al D.M. 3 novembre 1999 n. 509 (vecchio ordinamento)

5 Diploma universitario di durata triennale (Laurea ai sensi del D.M. 509/99 o D.M. 270/2004) Laurea Specialistica ai sensi del D.M. 509/99 o laurea Magistrale ai sensi del D.M. 270/2004 In, nell a.a., in data afferente alla Facoltà di (solo laureati vecchio ordinamento), conseguito presso l Università con voti /. DI NON ESSERE ISCRITTO contemporaneamente ad altro Corso o Master universitario. DI AVERE, ULTERIORMENTE, (altri requisiti utili ai fini dell esonero dal tirocinio): L Abilitazione all insegnamento in, conseguita con (corso/concorso ovvero concorso pubblico) ordinanza ministeriale del, assunzione in ruolo dal, attualmente insegnante presso l Istituto Comune Prov. sottoscritt dichiara sotto la propria responsabilità di rendere la presente dichiarazione ai sensi dell art. 46 del d.p.r. 28 dicembre 2000 n. 445 e di essere stat preventivamente ammonito sulle sanzioni penali previste in caso di dichiarazione mendace. sottoscritt dichiara, inoltre, di essere in possesso di tutta la documentazione occorrente per l'ammissione ai corsi sopra citati, e comunque del corso/master contrassegnato. sottoscritt dichiara, infine, di conoscere il bando di concorso e di essere a conoscenza delle disposizioni e notizie in esso riportate, ivi incluse le modalità di ammissione sopra indicate. Informativa Ai sensi di quanto previsto dal D.Lgs n.196, si informa l'interessato che il conferimento dei dati richiesti con la presente documentazione è obbligatorio ai fini del procedimento per il quale sono raccolti. Tali dati, previsti dalle disposizioni vigenti, verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo, e comunque, nell ambito delle attività istituzionali delle Università interessate ivi compreso l'eventuale scambio di informazioni atte a favorire l'inserimento nel mondo lavorativo. In relazione ai dati conferiti lo studente gode dei diritti previsti dal decreto sopra citato. Titolare dei dati è l Istituto Universitario A. Macagno.