DOMANDA DI AMMISSIONE A VOUCHER

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1 ALLEGATO A1 All ATS MONTELLA CALITRI C/O COMUNE di Montella P.za degli Irpini MONTELLA (AV) DOMANDA DI AMMISSIONE A VOUCHER OGGETTO: Domanda di voucher Formativi nell ambito del Catalogo Formativo di Città del Sapere Polo Universitario UNITELMA SAPIENZA Annualità Copertura finanziaria emessa da Città del Sapere Polo Universitario UNITELMASAPIENZA a seguito di accordo di collaborazione con ATS Montella Calitri a sostegno dei giovani residenti nei comuni aderenti. Il/la sottoscritto/a Nato/a il Nazione cittadinanza Codice fiscale Genere Residente in Località Cap Comune Domiciliato/a in Località Cap Comune Telefono/Cellulare

2 Altro recapito CHIEDE l ammissione a finanziamento, previsto dal Bando per la frequenza al corso/attività del Catalogo Formativo di Città del Sapere Polo Universitario UNITELMA SAPIENZA Annualità 2015 ID corso Titolo corso Tipologia corso Edizione Sede di svolgimento Durata totale Costo del corso: euro Cofinanziamento privato minimo previsto da avviso Cofinanziamento privato totale Importo voucher a copertura iscrizione 500,00 (Cinquecento) DICHIARA - di essere a conoscenza che il voucher è erogato da Città del Sapere UNITELMA SAPIENZA in seguito ad accordo di collaborazione tra la stessa e l ATS Montella Calitri; - di essere a conoscenza che il voucher assegnatogli, per la partecipazione all'attività formativa, sarà erogato a condizione che la frequenza al corso sia per l anno accademico 2015/2016 e che la iscrizione avvenga entra il 31 Agosto 2015; - di essere residente nel Comune di..aderente all ATS Montella Calitri; - di non aver presentato analoga domanda a valere sul presente avviso.

3 NEL CASO DI ASSEGNAZIONE DEL VOUCHER SI IMPEGNA - a rispettare gli adempimenti richiesti e previsti nell'avviso del bando pubblicato; - ad iscriversi al corso prescelto entro il 31 agosto 2015; - a chiedere la liquidazione del voucher presentando la documentazione agli uffici dell ATS Montella Calitri presso il Comune di Montella per il tramite degli uffici del proprio Comune di Residenza entro la data del ed allegando: 1. Copia diploma finale, od in caso di master copia della Laurea di primo o secondo livello od idonea attestazione sottoscritta dall università o altro soggetto autorizzato; 2. Ricevute originali di pagamento delle tasse di iscrizione al corso prescelto detratto il presente voucher; 3. scheda di valutazione da compilare utilizzando il sistema informatico del portale RICHIEDE che il valore del voucher gli/le sia accreditato sulla prima rata di iscrizione; ALLEGA - la scheda personale contenente le informazioni anagrafiche, i requisiti posseduti e gli estremi del corso per il quale si fa richiesta di voucher (SCHEDA DESTINATARIO); - copia documento di identità in corso di validità; - copia attestazione reddito ISEE con riferimento alla dichiarazione dei redditi 2015, periodo di imposta curriculum vitae; - autocertificazione attestante lo stato di disoccupazione/inoccupazione; - autocertificazione disabilità ai sensi dell art. 8 della L. 68/99 rilasciata dai Centri per l Impiego oppure certificazione ai sensi dell art. 4 della L. 104/92 rilasciata dalle Commissioni mediche provinciali Le dichiarazioni sono rese sotto la propria personale responsabilità e consapevolezza delle sanzioni previste dall art.76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché delle conseguenze di cui all art. 75, comma 1, del medesimo DPR Ai sensi dell art. 38 del DPR 445/2000, si allega copia del seguente documento d identità, in corso di validità del sottoscritto: tipo n. emesso il da Luogo e data Firma per esteso e leggibile del richiedente

4 DATI RELATIVI AL DESTINATARIO Cognome e nome: Gener e: Data di nascita: Codice fiscale: Nazione cittadinanza: Residenza: Domicilio: Telefono / cellulare: Altro recapito: Titolo di studio: Diploma in: Votazione Diploma Istituto che ha rilasciato il Titolo di studio Laurea in: Gruppo di corsi di laurea: Votazione laurea: Lode: Anno di immatricolazione: Anno di conseguimento della laurea: SCHEDA DESTINATARIO Conseguimento laurea: (in corso/fuori corso I anno/fuori corso II anno/fuori corso III anno/fuori corso oltre III anno) Corsi di Alta Formazione già frequentati: (sì/no) Specifiche corsi frequentati: (campo descrittivo max 1000 caratteri spazi inclusi) Istituto/Università che ha rilasciato il titolo di studio: [se titolo di studio laurea conseguito all estero ] Estremi dell atto di riconoscimento del titolo di studio: Condizione occupazionale 1 : Motivazioni / Prospettive professionali: (parte descrittiva max 1000 caratteri spazi inclusi) Esperienze lavorative maturate: (parte descrittiva max 500 caratteri spazi inclusi) Congruenza scelta corso e curriculum: (parte descrittiva max 500 caratteri spazi inclusi) 1 Lo stato di disoccupazione, qui dichiarato ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 sotto la propria personale responsabilità e consapevole delle sanzioni penali previste dalla Legge in caso di dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici conseguiti in base alle stesse, è riconosciuto dai Centri per l Impiego competenti territorialmente ai soggetti privi di lavoro e disponibili a svolgere attività lavorativa. Lo stato si acquisisce presentandosi personalmente presso il Centro per l'impiego e firmando una dichiarazione di immediata disponibilità allo svolgimento di una attività lavorativa. Lo stato di disoccupazione è conservato in presenza di attività lavorativa i cui redditi derivanti siano al di sotto di specifiche soglie (D.Lgs 297/02).

5 Disabile ai sensi dell'art. 1 della legge 12 marzo 1999, n.68 e soggetti caratterizzati da impedimenti accertati ai sensi della legge 5 febbraio 1992, n.104 (in possesso dei requisiti di accesso previsti nell'avviso pubblico): Valore ISEE: Durata stato disoccupazione/inoccupazione: (Disoccupato/inoccupato da oltre 12 mesi / Disoccupato/inoccupato da un periodo compreso tra 6 e 12 mesi / Disoccupato/inoccupato da meno di 6 mesi) La dichiarazione di immediata disponibilità è stata rilasciata in data al Centro per l Impiego, l Orientamento e la Formazione (CIOF) di (**) (**) indicare il comune di ubicazione del Centro per l Impiego, l Orientamento e la Formazione (CIOF) al quale si è rilasciata la dichiarazione di immediata disponibilità Titolo corso: ID corso: Organismo di formazione: Sede di svolgimento: Tipologia corso: Edizione: Durata totale del corso: RIEPILOGO CORSO SCELTO Master di 1 livello o 2 livello (lista valori) Indirizzo del Master (lista valori: tecnico scientifico / scienze umane e sociali) con sede di svolgimento in Altri requisiti di accesso (campo descrittivo) Obiettivi (campo descrittivo) Numero ore attività stage / project work Telefono (campi edizione) Fax (campi edizione) (campi edizione) Data avvio (campi edizione) Data fine prevista (campi edizione) Nome referente (campi edizione) Cognome referente (campi edizione) Costo del corso: euro Cofinanziamento privato previsto da avviso Importo voucher a copertura iscrizione. 500,00 (Cinquecento) _ Le dichiarazioni sono rese sotto la propria personale responsabilità e consapevolezza delle sanzioni previste dall art.76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, nonché delle conseguenze di cui all art. 75, comma 1, del medesimo DPR. Dichiaro inoltre di acconsentire al trattamento dei dati personali, ai sensi dell'art. 10, e di avere preso visione dell informativa di cui all art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003 n.196 e successive modifiche ed integrazioni. Luogo e data Firma per esteso e leggibile del richiedente