A.A.. (I/II) 20./20.

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1 DOMANDA ISCRIZIONE A.A.. (I/II) 20./20. Il/La sottoscritto/a domanda di essere iscritto/a al.. (I/II) A.A. dell Accademia della Commedia, a tal fine, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità (artt d.p.r. 28/12/2000, n 445) DICHIARA Nome Cognome Luogo di nascita Prov. Data di nascita Codice Fiscale Cittadinanza (In caso di cittadini extra-comunitari, il possesso del permesso di soggiorno deve essere trasmesso in copia congiuntamente alla domanda di partecipazione) Città di residenza Prov. Indirizzo (Via/Piazza) n. C.A.P. Telefono Cellulare e mail Di avere domicilio (se diverso dalla residenza) Città di domicilio Prov. Indirizzo (Via/Piazza) n. C.A.P. 1

2 - di essere in possesso del titolo di studio di: Studi compiuti o in corso 1. licenza elementare o nessun titolo 2. licenza media inferiore o superamento biennio scuola superiore 3. diploma di qualifica acquisito tramite corso scolastico 4. qualifica professionale acquisita tramite corso di formazione professionale 5. qualifica acquisita tramite apprendistato 6. diploma di maturità di scuola media superiore 7. qualifica professionale post diploma 8. certificato di specializzazione tecnica superiore (IFTS) 9. diploma universitario o di scuola diretta a fini speciali (vecchio ordinamento) 10. laurea triennale (nuovo ordinamento) 11. master post laurea di base 12. laurea specialistica (3+2) / laurea a ciclo unico 13. diploma post laurea (master, dottorato, specializzazione) Esperienze lavorative e formative Lingue straniere e dialetti conosciuti (indicare se a livello elementare, medio o approfondito) 2

3 Conoscenze musicali: strumenti musicali, canto, teoria e solfeggio, ecc. (indicare il livello di competenza) Attività fisica: ginnastica artistica, danza, mimo, arti marziali, ecc (indicare anni di pratica) Eventuali problematiche di orario per la frequentazione dei corsi (orari, sede, etc): Come sei venuto a conoscenza dell'accademia della Commedia? Web (specificare sito) Manifesti/Locandine Oppure Cartoline/Brochure Stampa (specificare testata) Altro (specificare) 3

4 Il/la sottoscritto/a, previo contatto con la SEGRETERIA, dichiara di essere a conoscenza delle modalità di partecipazione ai corsi dell Accademia (calendari di frequenza, quote di iscrizione, modalità di iscrizione) e si impegna a rispettarne termini e condizioni. Allega alla presente domanda i seguenti: una lettera motivazionale, copia del proprio curriculum vitae corredato di foto, copia di un documento d identità valido; copia del certificato di sana e robusta costituzione, per la conformità della documentazione allegata autocertificazione di ai sensi del DPR 445/2000, copia del permesso di soggiorno (per cittadini extracomunitari), attestazione del pagamento dei diritti di iscrizione a.a. (secondo modalità indicate dalla SEGRETERIA). (luogo), li (data) FIRMA del richiedente (leggibile e per esteso) (allegata copia di un documento di riconoscimento) 4

5 CONFORMITA ALLEGATI (Da compilare solo se vengono allegate copie di certificati o altri documenti comprovanti i titoli posseduti) Il sottoscritto/a nato/a a il dichiara, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazione mendace, ed ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000, che la documentazione allegata è conforme all originale. (luogo), li (data) FIRMA del dichiarante (leggibile e per esteso) (allegata copia di un documento di riconoscimento) 5

6 GESTIONE DELLA PRIVACY Informativa ai sensi dell art.13 del Dlgs n.196 del 30 giugno 2003 Informiamo tutti gli interessati che i dati identificativi e personali, segnalati sui documenti da compilarsi ai fini della domanda di iscrizione saranno utilizzati unicamente per i fini previsti dalla partecipazione al progetto formativo in questione. L accettazione del trattamento di cui sopra è condizione per l acquisizione della suddetta domanda. ACCETTAZIONE Il sottoscritto, preso atto del informativa di cui sopra, autorizza al trattamento i dati identificativi e personali come previsto dal Dlgs.n. 196/03 (luogo), li (data) FIRMA del richiedente (leggibile e per esteso) (allegata copia di un documento di riconoscimento) 6