Allegato 1 alla domanda di iscrizione in sovrannumero ai corsi di Tirocinio Formativo Attivo (TFA) a.a. 2014/2015

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1 Allegato 1 alla domanda di iscrizione in sovrannumero ai corsi di Tirocinio Formativo Attivo (TFA) a.a. 2014/2015 AUTOCERTIFICAZIONE TITOLI DI SERVIZIO Il/La sottoscritto/a nato/a a il residente in Via n. Cell. TFA classe valendosi della facoltà concessa dall art. 2 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 e successive modificazioni ed integrazioni e dall art. 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, della facoltà concessa dall art. 4 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 e successive modificazioni ed integrazioni e dall art. 47 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, e consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia per il caso di dichiarazione falsa o mendace e l uso di atto falso, come previsto dall art. 76 del citato D.P.R. DICHIARA SEZIONE 1 (solo per chi non ha titoli di servizio da dichiarare) di non essere in possesso di abilitazione per la classe di concorso per la quale si richiede l iscrizione in sovrannumero (art. 1, comma 3, DM 11 novembre 2011) di non avere prestato servizio per almeno 360 giorni, entro il 16 giugno 2014, nelle istituzioni del sistema nazionale dell istruzione nella specifica classe di concorso o in altra classe che comprenda gli insegnamenti previsti nella classe di abilitazione per cui si richiede l iscrizione in sovrannumero Ai sensi e per gli effetti di cui all'art.11 della L. 193/03, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Bergamo, Firma del dichiarante 1

2 SEZIONE 2 di non essere in possesso di abilitazione per la classe di concorso per la quale si richiede l iscrizione in sovrannumero (art. 1, comma 3, DM 11 novembre 2011) di essere in possesso dei seguenti titoli di servizio: Servizio prestato nelle istituzioni del sistema nazionale dell istruzione nella specifica classe di concorso o in altra classe che comprenda gli insegnamenti previsti nella classe di abilitazione per cui si concorre entro il 16 giugno 2014: Denominazione Istituzione Periodi di servizio *** Sede Legale (dal meno recente al più recente) (indirizzo, via, cap, comune, provincia, indirizzo e pec, tel. e fax; specificare se si tratta di scuola statale, non statale, paritaria, legalmente riconosciuta, parificata e autorizzata) Anno scolastico Dal giorno Al giorno Totale giorni Classe di concorso Firma 2

3 Denominazione Istituzione Periodi di servizio *** Sede Legale (dal meno recente al più recente) (indirizzo, via, cap, comune, provincia, indirizzo e pec, tel. e fax; specificare se si tratta di scuola statale, non statale, paritaria, legalmente riconosciuta, parificata e autorizzata) Anno scolastico Dal giorno Al giorno Totale giorni Classe di concorso Firma 3

4 360 giorni: punti 4 da 361 a 540 giorni: punti 6 da 541 a 720 giorni: punti 8 da 721 giorni: punti 2 ogni ulteriori 180 giorni Ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 11 della L. 193/03, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Bergamo, Firma del dichiarante 4

5 Allegato 2 alla domanda di ammissione in sovrannumero ai corsi di Tirocinio Formativo Attivo (TFA) a.a. 2014/2015 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE PER TITOLO DI ACCESSO (Art. 46 D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000) Il/la sottoscritto/a C.F. nato/a a (prov. ) il residente a (prov. ) CAP via/piazza n. cellulare: Candidato ai corsi TFA II ciclo per la classe di abilitazione e in possesso dei requisiti di accesso richiesti dalla normativa, sotto la propria personale responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false o incomplete ai sensi dell art.76 del D.P.R. 445/2000 e delle disposizioni del Codice Penale e delle leggi speciali in materia DICHIARA di aver conseguito la laurea magistrale / specialistica / vecchio ordinamento in (i candidati in possesso di laurea specialistica/magistrale devono indicare anche la classe della laurea conseguita) presso l in data anno accademico con voto / e di aver superato i seguenti esami, riportando la votazione a fianco indicata; (i laureati del nuovo ordinamento devono indicare CFU e settore scientifico-disciplinare degli esami sostenuti durante la laurea specialistica/magistrale; i laureati del vecchio ordinamento indicheranno nella colonna CFU la durata annuale A o semestrale S degli esami sostenuti) DATA 5 Firma

6 Media ponderata esami di profitto della laurea specialistica/magistrale o del vecchio ordinamento: SOLO PER I LAUREATI DEL NUOVO ORDINAMENTO: di aver conseguito la laurea triennale in presso l in data anno accademico Dichiara, inoltre, di aver sostenuto i seguenti corsi singoli: (barrare la tabella se non sono stati sostenuti esami singoli) 6 Firma

7 Media ponderata esami integrativi: Dichiara, infine, che i predetti laurea ed esami costituiscono titolo di accesso alla classe di abilitazione all insegnamento secondario per cui ha effettuato domanda di iscrizione ai corsi TFA, a norma del Decreto del Ministero della Pubblica Istruzione 30 gennaio 1998 n. 39 e successive modifiche e integrazioni, o del D. M. 9 febbraio 2005 n. 22, integrato dal D.M. 26 luglio 2007, n. 386 Allegato 2 - Corrispondenza tra Classi di laurea relative al DM 270/04 e Classi di laurea relative al DM 509/99. Ai sensi e per gli effetti di cui all art. 11 della L. 193/03, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (luogo e data) Il/la dichiarante (firma per esteso e leggibile) 7

8 Allegato 3 alla domanda di iscrizione in sovrannumero ai corsi di Tirocinio Formativo Attivo (TFA) a.a. 2014/2015 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) Il/La sottoscritto/a nato/a a il Codice fiscale residente in (prov. ) Via n. TFA classe valendosi della facoltà concessa dall art. 2 della legge 4 gennaio 1968, n. 15 e successive modificazioni ed integrazioni e dall art. 46 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia per il caso di dichiarazione falsa o mendace e l uso di atto falso, come previsto dall art. 76 del citato D.P.R. SEZIONE 1 DICHIARA di essere in possesso di abilitazione all insegnamento per la classe di abilitazione conseguita in data mediante la frequenza del corso presso e di avere superato i seguenti esami di profitto relativi a: AREA DI SCIENZE DELL EDUCAZIONE (M-PED) DENOMINAZIONE ESAME SSD CFU DATA 8 Firma

9 DENOMINAZIONE ESAME SSD CFU DATA AREA DELLA DIDATTICA DISCIPLINARE DENOMINAZIONE ESAME SSD CFU DATA di essere stato/a iscritto/a al corso presso per la classe di abilitazione senza avere conseguito l'abilitazione, ma di avere svolto n. ore di tirocinio e di avere superato i seguenti esami di profitto relativi a: 9 Firma

10 AREA DI SCIENZE DELL EDUCAZIONE (M-PED) DENOMINAZIONE ESAME SSD CFU DATA AREA DELLA DIDATTICA DISCIPLINARE DENOMINAZIONE ESAME SSD CFU DATA 10 Firma

11 di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione per il sostegno conseguito presso in data. Il sottoscritto chiede al Consiglio di corso di tirocinio la valutazione delle attività didattiche sopra riportate, ai fini di un eventuale abbreviazione di corso. Ai sensi e per gli effetti di cui all art. 11 della L. 193/03, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Bergamo, Firma del dichiarante SEZIONE 2 Il sottoscritto/la sottoscritta dichiara, sotto la propria responsabilità e consapevole di quanto previsto dalla legge in materia di autocertificazione, di non essere in nessuna delle posizioni indicate nella Sezione 1, quindi di non richiedere alcuna abbreviazione di corso. Ai sensi e per gli effetti di cui all art. 11 della L. 193/03, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Bergamo, Firma del dichiarante 11