UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MILANO BICOCCA

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1 UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MILANO BICOCCA PIAZZA DELL ATENEO NUOVO, 1 MILANO - C.A.P AL PRESIDENTE DELLA COMMISSIONE ESAMINATRICE DEGLI ESAMI DI STATO DI ABILITAZIONE ALLA PROFESSIONE DI INGEGNERE INGEGNERE IUNIOR IL SOTTOSCRITTO/A Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000; Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita / / 1 9 Comune di nascita Prov. Sesso M F Stato Cittadinanza Comune di residenza Prov. C.A.P. N civico Comune di domicilio Prov. C.A.P. N civico Frazione Presso Recapito telefonico / Cellulare CHIEDE di essere ammesso/a a sostenere l esame di Stato per l abilitazione all esercizio della professione di: Ingegnere - Settore dell Informazione (SEZIONE A DELL ALBO) Ingegnere Iunior - Settore dell Informazione (SEZIONE B DELL ALBO) nella I sessione II sessione dell anno

2 DICHIARA Dichiarazione sostitutiva di certificazione resa ai sensi dell art. 46 del T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa DPR. 445 del 28/12/2000 Di essere in possesso del seguente titolo di studio : Laurea in Ingegneria secondo l ordinamento previgente al D.M. 509/99 Laurea Specialistica in: Afferente alla seguente classe : Classe 23/S Informatica Classe 26/S Ingegneria biomedica Classe 29/S Ingegneria dell automazione Classe 30/S Ingegneria delle telecomunicazioni Classe 32/S Ingegneria elettronica Classe 34/S Ingegneria gestionale Classe 35/S Ingegneria informatica Laurea in : Afferente alla seguente classe : Classe 9 Ingegneria dell informazione Classe 26 Scienze e tecnologie informatiche Diploma Universitario in: Ingegneria delle telecomunicazioni Ingegneria dell automazione Ingegneria elettronica Ingegneria informatica Ingegneria logistica e della produzione Economia e ingegneria della qualità Ingegneria biomedica Conseguito presso l Università Città Prov. C.A.P. Voto di laurea lode Data di conseguimento / / /

3 Dichiara inoltre: di essere già iscritto/a alla sezione A / B dell Ordine degli Ingegneri di: N civico / Città Prov. C.A.P. Settore dell Albo di conseguire la Laurea /Laurea Specialistica dopo la presentazione dell iscrizione e di impegnarsi a presentarne attestazione prima dell inizio dello svolgimento degli esami pena esclusione dagli stessi di essere a conoscenza che tutte le comunicazioni relative all esame di Stato verranno effettuate mediante affissione all albo dell ufficio e pubblicazione sul sito web dell Università degli Studi di Milano Bicocca e che non verranno effettuate comunicazioni personali ai singoli candidati di presentare domanda di ammissione agli esami solo in questa sede ALLEGA: Ricevuta del versamento della tassa erariale di ammissione agli Esami di Stato effettuato sul c/c postale n intestato all Ufficio del Registro per le tasse sulle concessioni governative - Roma Ricevuta del versamento del contributo per la partecipazione agli Esami di Stato sul c/c postale n intestato a Università degli Studi di Milano-Bicocca Servizio Tesoreria Certificato di Laurea Certificato di iscrizione all ordine Fotocopia documento d identità Milano Firma (firma da apporre in presenza del funzionario) NOTA: I dati personali vengono raccolti e trattati, nel rispetto delle norme di legge, dei principi di correttezza e tutela della riservatezza, esclusivamente per finalità connesse allo svolgimento delle attività istituzionali, in particolare per tutti gli adempimenti relativi alla piena attuazione del rapporto didattico ed amministrativo con l Università (Legge Delega n. 127/2001, art. 13). RICEVUTA Il Dott. ha presentato domanda di ammissione all esame di stato di: INGEGNERE INFORMATICO IUNIOR INGEGNERE INFORMATICO

4 data timbro ufficio

5 Nota Bene - Coloro che fossero impossibilitati ad inoltrare personalmente la domanda, potranno darne incarico ad altra persona munita di apposita delega scritta e di fotocopia di un documento d identità del delegante.