Il/la sottoscritto/a con la presente; CHIEDE

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1 DOMANDA DI AMMISSIONE AGLI ESAMI DI ABILITAZIONE ALLA LIBERA PROFESSIONE DI GEOMETRA SESSIONE 2016 Riservato all Ufficio Protocollo Marca da Bollo 16,00 Riservato all Ufficio: Numero attribuito alla domanda Preg.mo Dirigente Scolastico Dell I.T.S. per Geometri G.B. BELZONI PADOVA Il/la sottoscritto/a con la presente; CHIEDE di essere ammesso/a agli esami di Stato per l Abilitazione all esercizio della Libera Professione di Geometra - Sessione anno 2016; a tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci (art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica n 445/2000) e del fatto che la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione comporta la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (art. 75 del Decreto del Presidente della Repubblica n 445/2000), DICHIARA 1. di essere cittadino/a italiano o di Stato membro U.E., se cittadino extracomunitario, di essere in possesso del permesso di soggiorno per motivi di 2. di essere nato/a (prov. ), il / / 3. di essere residente in (prov. ) via n cap tel. / cell. ; codice fiscale 4. di avere pieno godimento dei diritti civili 5. che le eventuali comunicazioni inerenti la presente istanza dovranno essere inoltrate al seguente indirizzo: via n cap comune: (prov. ); tel.: / cell. /, 1

2 DICHIARA INOLTRE DI ESSERE IN POSSESSO DEI SEGUENTI REQUISITI 6 Diploma di Istruzione Secondaria Superiore di Geometra sostenendo l Esame di Maturità Tecnica presso l Istituto: di (prov. ), anno scolastico /, con votazione: / ( / ntesimi); 7 che il conseguente Diploma di Maturità Tecnica di : gli/le è stato rilasciato in data.., dal medesimo Istituto dove si è svolta la prova di esame; dall Istituto di (prov: ); e che detto Diploma riporta apposti in calce a destra il nr. e l anno, e la seguente data di consegna / / e nr. del Registro Diplomi, apposti sul retro; non gli/le è ancora stato rilasciato, ma è in possesso del relativo certificato rilasciato dall Istituto di (prov. ), in data.., protocollo nr. ; non ne è in possesso per la seguente motivazione:, ed è in possesso del relativo certificato rilasciato dall Istituto di (prov. ), in data.., protocollo nr. ; 8 di essere o essere stato/a iscritto/a al Registro dei Praticanti (cancellare il caso che non interessa) presso il Collegio dei Geometri della Provincia di, al nr. ; 9 che è già in possesso e/o sarà in possesso alla data del 26 ottobre 2016 (cancellare il caso che non interessa), di uno dei seguenti requisiti o titoli: 9.A periodo di tirocinio pari a mesi presso un geometra, un architetto o un ingegnere civile, iscritti nei rispettivi Albi professionali da almeno un quinquennio (art. 2, comma 2, Legge n 75/1985) come modificato dall art. 9, comma 6 della Legge 27/2012 e più precisamente (specificare periodo ed indicare nominativo del Tutor/professionista): 9.B riconoscimento pari a mesi di attività tecnica subordinata, anche al di fuori di uno studio tecnico professionale (art. 2, comma 2, Legge n 75/1985) come modificato dall art. 9, comma 6 della Legge 27/2012 e più precisamente (specificare periodo ed indicare l intestazione dell impresa / ditta / ente): 9.C periodo di pratica misto, tirocinio ed attività tecnica subordinata, maturando in complesso almeno 18 mesi come modificato dall art. 9, comma 6 della Legge 27/2012 e più precisamente (specificare periodo ed indicare il nominativo del Tutor/professionista e l intestazione dell impresa / ditta / ente dove si è svolta l attività tecnica subordinata): 2

3 dal al presso geom./arch./ing. 9.D di aver conseguito il Diploma di Istruzione Tecnica Superiore presso l Istituto di (Prov. ), nell anno scolastico /, con votazione: /, ( / ntesimi); che detto diploma: gli/le è stato rilasciato in data.., dal medesimo Istituto dove si è svolta la prova di esame; dall Istituto di (prov: ); e che detto Diploma riporta apposti in calce a destra il nr. e l anno,. e nel retro la seguente data di consegna / / e nr. del Registro Diplomi; non gli / le è ancora stato rilasciato, ma è in possesso del relativo certificato rilasciato dall Istituto di (prov. ), in data / /, protocollo nr. ; non ne è in possesso per la seguente motivazione: 9.E di essere in possesso del diploma di geometra e di frequentare un corso di Istruzione e Formazione Tecnica Superiore della durata di 4 semestri, coerente con l attività professionale del geometra, organizzato da che si svolge presso a partire dal ; 9.F DIPLOMA UNIVERSITARIO TRIENNALE (art. 8, comma 3, del D.P.R. 328/2001 tabella A ) di cui alla Tabella C allegata all Ordinanza Ministeriale e più precisamente: Diploma Universitario Triennale in Edilizia: Diploma Universitario Triennale in Ingegneria delle Infrastrutture: Diploma Universitario Triennale in Sistemi Informativi Territoriali (SIT): 9.G LAUREA, comprensiva di tirocinio di sei mesi (art. 55, comma 1 e 2, del DPR n 328/01) di cui alla Tabella D allegata all Ordinanza Ministeriale e più precisamente: Laurea di 1 Livello (D.M. 4 agosto 2000) Classe 4: Scienze dell architettura e dell ingegneria edile: Laurea di 1 Livello (D.M. 4 agosto 2000) Classe 7: Urbanistica e Scienze della pianificazione territoriale ed ambientale: Laurea di 1 Livello (D.M. 4 agosto 2000) Classe 8: Ingegneria civile ed ambientale: Laurea di 1 Livello (All. 2 D.M. 26 luglio 2007) Classe L7: Ingegneria civile ed ambientale: Laurea di 1 Livello (All. 2 D.M. 26 luglio 2007) Classe L17: Scienze dell architettura: Laurea di 1 Livello (All. 2 D.M. 26 luglio 2007) Classe L21: Scienze della pianificazione territoriale, urbanistica, paesaggistica e ambientale: 3

4 Laurea di 1 Livello (All. 2 D.M. 26 luglio 2007) Classe L23: Scienze e tecniche dell edilizia: comprensiva di un tirocinio di sei mesi, che può essere stato svolto, tutto o in parte, durante il corso di studi. 10 dichiara, con riferimento ai precedenti punti 9D e 9G, di avere svolto un periodo di tirocinio non inferiore a 6 mesi presso: nel periodo dal al in/non in Convenzione stipulata fra il Collegio dei Geometri di e, 11 di non aver prodotto, per la sessione in corso ed a pena di esclusione in qualsiasi momento dagli esami, altra domanda di ammissione ad una diversa sede d esame; 12 che, in riferimento alla condizione di non aver ancora maturato il requisito di ammissione alla sessione d esame, provvederà a comunicare, sotto la propria responsabilità, il possesso, con apposito atto integrativo dei contenuti della domanda già presentata, indirizzata al Dirigente scolastico dell Istituto sede d esame, ma da inviare al Collegio competente. 13 dichiara altresì che per lo svolgimento delle prove d esame, ai sensi dell art. 20 L.S. nr. 104/92, gli/le sono necessari i seguenti ausili e tempi aggiuntivi: 14 di avere pieno godimento dei diritti civili. Come certificato da una competente struttura sanitaria in relazione allo specifico stato ed alla tipologia dell esame da sostenere e a tal fine, ai sensi dell art. 39 della L. nr. 448/1998, dichiara di trovarsi nella situazione di diversamente abile ( ), 15 Si dichiara altresì edotto/a che i dati personali di cui alla presente saranno raccolti dal Ministero della Pubblica Istruzione - Direzione Generale per l Istruzione Tecnica - Roma (Viale Trastevere), ed utilizzati per le necessarie finalità di gestione delle procedure inerenti gli Esami di Abilitazione di cui alla presente istanza. Con la sottoscrizione della presente, per quanto inerente il D. Lgs. 30 Giugno 2003 n. 196, ne presta il proprio consenso al trattamento. 4

5 Allega alla presente i seguenti documenti obbligatori, pena l esclusione dalla sessione d esame: 1) Curriculum debitamente sottoscritto relativo all attività professionale svolta ed agli eventuali ulteriori studi compiuti; 2) ricevuta del versamento della Tassa di Ammissione agli Esami di. 49,58 da effettuarsi con Mod. F23 Codice Tributo 729T Codice Ufficio (vedi indicazioni date all art.6 dell Ordinanza); 3) ricevuta attestazione versamento Contributo di. 1,55 all Istituto Tecnico per Geometri G.B. Belzoni, sul C/C Postale nr ; 4) fotocopia, non autenticata, di un documento d identità in corso di validità; 5) elenco in carta semplice, debitamente sottoscritto e datato dei documenti, numerati in ordine progressivo, prodotti a corredo della presente domanda. Documenti facoltativi: 1) Pubblicazioni di carattere professionale: 2) In fede, Firma Riservato al Presidente della Commissione Esaminatrice: Si dà atto che il/la Sig., da me identificato/a a seguito dell esibizione del seguente documento n rilasciato da in data / /, ha perfezionato la domanda di cui sopra con nuova sottoscrizione apposta qui di seguito, in mia presenza. FIRMA del CANDIDATO: Il Presidente della Commissione Esaminatrice, / / 5