TRASPORTO MERCI IN CONTO TERZI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL REQUISITO DI ONORABILITÀ DI CUI ALL ARTICOLO 6 DEL REGOLAMENTO (CE) 1071/2009,

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1 Dipartimento VI Governo del Territorio della Mobilità e Sicurezza stradale Servizio 4 Mobilità Privata e Autotrasporto Merci Viale di Villa Pamphili 84/ Roma Fax PEC: dipxivserv2@pec.provincia.roma.it ON 2013 TRASPORTO MERCI IN CONTO TERZI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL REQUISITO DI ONORABILITÀ DI CUI ALL ARTICOLO 6 DEL REGOLAMENTO (CE) 1071/2009, PROT. N.. DEL.. Esente da marca da bollo in quanto collegata all istanza principale (prot. n.. del ATTENZIONE:QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTO E' CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL'ART. 76 DEL TESTO UNICO IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITA' NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITA'. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' ED E' CONSAPEVOLE CHE L'AMMINISTRAZIONE PROCEDERA' AI CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 71 DEL TESTO UNICO. QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE IL SOTTOSCRITTO. NATO A.. PROV.. IL. E RESIDENTE IN PROV.. CAP. INDIRIZZO. N. C.F... IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL'UNIONE EUROPEA. (oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all'unione Europea): REGOLARMENTE RESIDENTE/SOGGIORNANTE IN ITALIA AI SENSI DEL D.P.R. N. 223 DEL 1989 E DEL D.LGS. 25 LUGLIO 1998, N. 256 (T.U. SULLA DISCIPLINA DELL'IMMIGRAZIONE), CON TITOLO DI SOGGIORNO N., RILASCIATO DA, SCADENZA (gg/mm/aaaa). QUADRO B) DATI DELLA DITTA INDIVIDUALE / SOCIETA DICHIARA 1) DI ESSERE LEGALE RAPPRESENTANTE DELL IMPRESA DENOMINATA... E/O DI ESSERE, CON RIFERIMENTO ALL IMPRESA SOPRA INDICATA: AMMINISTRATORE UNICO per le persone giuridiche pubbliche, per le persone giuridiche private e, salvo il caso delle società di persone, per ogni altro tipo di ente; MEMBRO DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE per le persone giuridiche pubbliche, per le persone giuridiche private e, salvo il caso delle società di persone, per ogni altro tipo di ente; SOCIO ILLIMITATAMENTE RESPONSABILE per le società di persone; TITOLARE dell impresa individuale o familiare; COLLABORATORE DELL IMPRESA FAMILIARE; 1

2 QUADRO C) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI ARTT. 46 E 47 D.P.R. 445/2000 DI ESSERE IN POSSESSO DEL REQUISITO DI ONORABILITÀ DI CUI ALL ARTICOLO 6 DEL REGOLAMENTO (CE) 1071/2009, IN QUANTO, AI SENSI DELL'ART. 6, C. 2, DD N. 291/11: a. NON È STATA/O DICHIARATA/O DELINQUENTE ABITUALE, PROFESSIONALE O PER TENDENZA, OPPURE NON È STATA/O SOTTOPOSTA/O A MISURE DI SICUREZZA PERSONALI O A MISURE DI PREVENZIONE PREVISTE DALLA LEGGE 27 DICEMBRE 1956, N. 1423, E DALLA LEGGE 31 MAGGIO 1965, N. 575; b. NON È STATA/O SOTTOPOSTA/O, CON SENTENZA DEFINITIVA, AD UNA DELLE PENE ACCESSORIE PREVISTE DALL'ARTICOLO 19, COMMA 1, NUMERI 2 E 4 DEL CODICE PENALE; c. NON HA RIPORTATO, CON SENTENZA DEFINITIVA, UNA O PIÙ CONDANNE, PER REATO NON COLPOSO, A PENA DETENTIVA COMPLESSIVAMENTE SUPERIORE A DUE ANNI E SEI MESI; d. NON HA RIPORTATO, CON SENTENZA DEFINITIVA, UNA CONDANNA A PENA DETENTIVA PER UNO DEI DELITTI DI CUI AL CAPO I DEL TITOLO II O AI CAPI II E III DEL TITOLO VII DEL LIBRO SECONDO DEL CODICE PENALE O PER UNO DEI DELITTI DI CUI AGLI ARTICOLI, 416, 416-BIS, 513-BIS, 589, COMMA 2, 624, 628, 629, 630, 640, 641, 644, 648, 648-BIS E 648-TER DEL CODICE PENALE; PER UNO DEI DELITTI DI CUI ALL'ARTICOLO 3 DELLA LEGGE 20 FEBBRAIO 1958, N. 75; PER UNO DEI DELITTI DI CUI ALLA LEGGE 2 OTTOBRE 1967, N. 895; PER UNO DEI DELITTI DI CUI AGLI ARTICOLI 73, COMMA 1, E 74 DEL D.P.R. 9 OTTOBRE 1990, N. 309; PER IL DELITTO DI CUI ALL'ARTICOLO 189, COMMA 6 E COMMA 7, DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 APRILE 1992, N. 285; PER UNO DEI DELITTI DI CUI ALL'ARTICOLO 12 DEL DECRETO LEGISLATIVO 25 LUGLIO 1998, N. 286,; e. PER FATTI COMMESSI NELL ESERCIZIO DELLE ATTIVITÀ DI AUTOTRASPORTO NON HA RIPORTATO, CON SENTENZA DEFINITIVA, UNA CONDANNA PER IL DELITTO DI CUI ALL'ARTICOLO 282 DEL D.P.R. 23 GENNAIO 1973, N. 43; PER IL DELITTO DI CUI ALL'ARTICOLO 18, COMMA 3 DELLA LEGGE 18 APRILE 1975, N. 110; PER LA CONTRAVVENZIONE DI CUI ALL'ARTICOLO 186, COMMA 2, ANCHE IN COMBINATO DISPOSTO CON L'ARTICOLO 187, COMMA 4, DEL DECRETO LEGISLATIVO 285/1992; f. PER FATTI COMMESSI NELL ESERCIZIO DELLE ATTIVITÀ DI AUTOTRASPORTO, NON HA SUBITO L'APPLICAZIONE, IN VIA DEFINITIVA, DELLA SANZIONE AMMINISTRATIVA DI CUI ALL'ARTICOLO 26 DELLA LEGGE 298/1974, O DI QUALUNQUE SANZIONE AMMINISTRATIVA PER L'ESERCIZIO ABUSIVO DELLA PROFESSIONE, OVVERO PER CINQUE VOLTE NEL CORSO DELL'ULTIMO QUINQUENNIO, CUMULATIVAMENTE, NON HA SUBITO LA SANZIONE AMMINISTRATIVA ACCESSORIA DELLA SOSPENSIONE DELLA PATENTE DI GUIDA O NON È STATO EFFETTUATO NEI SUOI CONFRONTI L'ACCERTAMENTO DI CUI ALL'ARTICOLO 167, COMMA 10 DEL DECRETO LEGISLATIVO 285/1992; g. PER FATTI COMMESSI NELL ESERCIZIO DELLE ATTIVITÀ DI AUTOTRASPORTO, NON HA SUBITO, IN QUALITÀ DI DATORE DI LAVORO, CONDANNA PENALE DEFINITIVA PER FATTI CHE COSTITUISCONO VIOLAZIONE DEGLI OBBLIGHI SUSSISTENTI IN MATERIA PREVIDENZIALE ED ASSISTENZIALE; h. NON È STATA/O DICHIARATA/O FALLITA/O, SALVO CHE SIA INTERVENUTA RIABILITAZIONE A NORMA DEGLI ARTICOLI 142 E SEGUENTI DEL REGIO DECRETO 16 MARZO 1942, N. 267; i. CHE L IMPRESA È ISCRITTA NEI RUOLI DELLE IMPOSTE SUI REDDITI DELLE PERSONE FISICHE O GIURIDICHE RELATIVAMENTE AL REDDITO D'IMPRESA, O HA PRESENTATO LA DICHIARAZIONE RELATIVAMENTE A TALE REDDITO. LUOGO E DATA FIRMA (**) TIMBRO e CODICE AGENZIA TELEFONO AGENZIA DI CONSULENZA. FAX AGENZIA DI CONSULENZA. (**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE ALLEGATE NON E' SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL SOTTOSCRITTORE. L'ISTANZA PUO' ANCHE ESSERE CONSEGNATA BREVI MANU DALL'INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIA' SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' IN CORSO DI VALIDITA DEL SOTTOSCRITTORE. 2

3 DELEGA PER LA CONSEGNA AD OPERA DI ALTRO SOGGETTO TERZO Il sottoscritto... sottoscrittore della presente richiesta delega il sig./ra.. Nato/a a.. il. C.F... a presentare per mio conto la presente istanza. Si allega copia del documento di identità del delegato per i controlli previsti dall art. 9 della legge 264/91 (esercizio abusivo dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto Data. FIRMA INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS 30/06/2003, N. 196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI): I dati personali contenuti nella presente domanda verranno trattati al fine dell istruttoria della presente richiesta. Il trattamento sarà effettuato, nel pieno rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, in forma cartacea e con modalità informatizzate.tali dati sono custoditi su supporti cartacei ed informatici per il tempo necessario al raggiungimento degli scopi per i quali i dati sono trattati ed, in ogni caso, per il tempo strettamente necessario prescritto dalle leggi vigenti per la conservazione degli atti dell Amministrazione contenenti i dati stessi. Il trattamento e la custodia dei dati stessi avvengono con modalità tali da garantire la riservatezza e la sicurezza, con logiche strettamente correlate alle finalità di cui sopra. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalita' di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.LGS 30/06/2003, N Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell accoglimento dell istanza. Il titolare del trattamento è l Amministrazione Provinciale di Roma via IV Novembre, 119/A ROMA. Il responsabile del trattamento, anche ai fini del riscontro in caso di esercizio, da parte di questo Ente, dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, è il Direttore pro-tempore del Dipartimento VI. Presso il responsabile del trattamento è disponibile l elenco aggiornato dei responsabili degli altri trattamenti della Provincia di Roma. La S.V. ha il diritto in qualunque momento, contattando il responsabile del trattamento, di ottenere la conferma o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e l origine, verificarne l esattezza o chiederne l integrazione o l aggiornamento, oppure la rettifica. Ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, si ha il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso e per motivi legittimi, al loro trattamento. ROMA LÌ FIRMA PER PRESA VISIONE DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE Copia di valido documento d'identità del firmatario. Per il cittadino non appartenente alla UE copia del permesso di soggiorno in corso di validità. 3

4 Dipartimento VI Governo del Territorio della Mobilità e Sicurezza stradale Servizio 4 Mobilità Privata e Autotrasporto Merci Viale di Villa Pamphili 84/ Roma Fax PEC: dipxivserv2@pec.provincia.roma.it AUTOCERTIFICAZIONE ANTIMAFIA DA COMPILARE AD OPERA DI OGNI SOGGETTO DI CUI ALL ART. 85 DEL D.LGS. N. 159/2011 ATTENZIONE:QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTO E' CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL'ART. 76 DEL TESTO UNICO IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITA' NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITA'. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' ED E' CONSAPEVOLE CHE L'AMMINISTRAZIONE PROCEDERA' AI CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 71 DEL TESTO UNICO. QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE IL SOTTOSCRITTO. NATO A.. PROV.. IL. E RESIDENTE IN PROV.. CAP. INDIRIZZO. N. C.F... ο IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL'UNIONE EUROPEA. (oppure, se è cittadino di uno Stato non appartenente all'unione Europea): ο REGOLARMENTE RESIDENTE/SOGGIORNANTE IN ITALIA AI SENSI DEL D.P.R. N. 223 DEL 1989 E DEL D.LGS. 25 LUGLIO 1998, N. 256 (T.U. SULLA DISCIPLINA DELL'IMMIGRAZIONE), CON TITOLO DI SOGGIORNO N. RILASCIATO DA. SCADENZA (gg/mm/aaaa) QUADRO B) DATI DELLA DITTA INDIVIDUALE / SOCIETA IN QUALITA' DI : TITOLARE DELL OMONIMA DITTA INDIVIDUALE LEGALE RAPPRESENTANTE CONSIGLIERE DEL CDA SOCIO DI MAGGIORANZA ALTRO (SPECIFICARE) DELLA SOCIETA DENOMINATA... AVENTE SEDE LEGALE NEL COMUNE DI. PROV... CAP.... INDIRIZZO... N C.F. SOCIETA. P.IVA DICHIARA CHE NEI PROPRI CONFRONTI NON SUSSISTONO LE CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI SOSPENSIONE DI CUI ALL ART. 67 DEL D.LGS. 06 SETTEMBRE 2011, N. 159 CHE NEI CONFRONTI DELL IMPRESA/ASSOCIAZIONE COME SOPRA IDENTIFICATA NON SUSSISTONO LE CAUSE DI DIVIETO, DI DECADENZA O DI SOSPENSIONE DI CUI ALL ART. 67 DEL D.LGS. 06 SETTEMBRE 2011, N. 159.(*) LUOGO E DATA FIRMA (**) (**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE ALLEGATE NON E' SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL SOTTOSCRITTORE. IN ALTERNATIVA, L'ISTANZA PUO' ANCHE ESSERE CONSEGNATA BREVI MANU DALL'INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIA' SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE. ALLEGARE COPIA DOCUMENTO DEL DICHIARANTE 4

5 INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS 30/06/2003, N. 196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI): I dati personali contenuti nella presente domanda verranno trattati al fine dell istruttoria della presente richiesta. Il trattamento sarà effettuato, nel pieno rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, in forma cartacea e con modalità informatizzate.tali dati sono custoditi su supporti cartacei ed informatici per il tempo necessario al raggiungimento degli scopi per i quali i dati sono trattati ed, in ogni caso, per il tempo strettamente necessario prescritto dalle leggi vigenti per la conservazione degli atti dell Amministrazione contenenti i dati stessi. Il trattamento e la custodia dei dati stessi avvengono con modalità tali da garantire la riservatezza e la sicurezza, con logiche strettamente correlate alle finalità di cui sopra. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.LGS 30/06/2003, N Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell accoglimento dell istanza. Il titolare del trattamento è l Amministrazione Provinciale di Roma via IV Novembre, 119/A ROMA. Il responsabile del trattamento, anche ai fini del riscontro in caso di esercizio, da parte di questo Ente, dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, è il Direttore pro-tempore del Dipartimento VI. Presso il responsabile del trattamento è disponibile l elenco aggiornato dei responsabili degli altri trattamenti della Provincia di Roma. La S.V. ha il diritto in qualunque momento, contattando il responsabile del trattamento, di ottenere la conferma o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e l origine, verificarne l esattezza o chiederne l integrazione o l aggiornamento, oppure la rettifica. Ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, si ha il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso e per motivi legittimi, al loro trattamento. ROMA LÌ FIRMA PER PRESA VISIONE.. 5