Il/la sottoscritto/a. nato/a a prov./stato estero il Cod Fiscale. residente in cap via n.

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1 Alb 2 ISTANZA PER L ISCRIZIONE ALL ALBO NAZIONALE DEGLI AUTOTRASPORTATORI DI COSE PER CONTO TERZI (senza limitazioni nella tipologia dei veicoli) Applicare una marca da bollo di 16,00 Alla AMM.NE PROVINCIALE DI TERNI Settore LL.PP., Infrastrutture e Viabilità Servizio Trasporti e Mobilità Viale della Stazione TERNI Attenzione: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del (testo unico sulla documentazione amministrativa). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del testo unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscritto dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l amministrazione procederà ai controlli previsti dalla legge. Il/la sottoscritto/a DATI ANAGRAFICI DEL TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE nato/a a prov./stato estero il Cod Fiscale residente in cap via n. tel. In possesso della cittadinanza (barrare la casella corrispondente ) di uno stato appartenente all Unione Europea di uno stato NON appartenente all Unione Europea regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi del DPR n. 223/89 e della legge 40/98 con titolo di soggiorno rilasciato da numero scadenza In qualità di: Titolare Legale rappresentante.. Dell impresa denominata DATI DELL IMPRESA avente sede nel comune di cap via n. tel fax P.IVA sedi secondarie

2 CHIEDE Ai sensi dell art. 12 della legge 298/1974 e successive modifiche ed integrazioni, nonché dell art. 1 comma 4, del Regolamento (CE) n. 1071/2009 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 21/10/2009 e successiva normativa nazionale ad esso riferita, l iscrizione all Albo nazionale degli autotrasportatori di cose per conto di terzi per esercitare l attività SENZA LIMITAZIONI nella tipologia dei veicoli E DICHIARA Se non si intende dichiararlo (scelta consigliata a chi non e sicuro della sua situazione penale) l accertamento sui requisiti di onorabilità verrà svolto dall ufficio mediante richiesta del certificato del casellario giudiziale (artt. 1 e ss. d.p.r. 14/11/2002 n. 313) prima di iscrivere l impresa all albo. in questo caso il procedimento per l iscrizione all albo risulterà sospeso fino all acquisizione del certificato stesso (barrare la casella che interessa) che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n, 159; di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza, di non essere stato sottoposto a misure di sicurezza personali o a misure di prevenzione previste dalla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, e dalla legge 31 maggio 1965, n. 575; di non essere stato sottoposto, con sentenza definitiva, ad una delle pene accessorie previste dall'art. 19, comma 1, numeri 2 e 4 del codice penale; di non aver riportato, con sentenza definitiva, una o piu' condanne, per reato non colposo, a pena detentiva complessivamente superiore a due anni e sei mesi; di non aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al capo I del titolo II o ai capi II e III del titolo VII del libro secondo del codice penale o per uno dei delitti di cui agli articoli, 416, 416-bis, 513-bis, 589, comma 2, 624, 628, 629, 630, 640, 641, 644, 648, 648-bis e 648-ter del codice penale; per uno dei delitti di cui all'art. 3 della legge 20 febbraio 1958, n. 75 per uno dei delitti di cui alla legge 2 ottobre 1967, n. 895 per uno dei delitti di cui agli articoli 73, comma 1, e 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309 per il delitto di cui all'art. 189, comma 6 e comma 7, del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285 per uno dei delitti di cui all'art. 12 del decreto legislativo 25 luglio 1998 n. 286; di non aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna per il delitto di cui all'art. 282 del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 per il delitto di cui all'art. 18, comma 3, della legge 18 aprile 1975, n. 110, per la contravvenzione di cui all'art. 186, comma 2, anche in combinato disposto con l'art. 187, comma 4, del decreto legislativo n. 285 del 1992; di non aver subito, in via definitiva, l'applicazione della sanzione amministrativa di cui all'art. 26 della legge n. 298 del 1974, o di qualunque sanzione amministrativa per l'esercizio abusivo della professione di cui all'art. 1, commi 2 o 3, ovvero, per cinque volte nel corso dell'ultimo quinquennio, cumulativamente, abbia subito la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida o sia stato effettuato nei suoi confronti l'accertamento di cui all'art. 167, comma 10, del decreto legislativo n. 285 del 1992; di non aver subito, in qualità di datore di lavoro, condanna penale definitiva per fatti che costituiscono violazione degli obblighi sussistenti in materia previdenziale ed assistenziale; di non essere stato dichiarato fallito di non avere procedure fallimentari in corso di avere procedure fallimentari in corso

3 DICHIARA INOLTRE che gestore dei trasporti designato ai sensi dell art. 4 punto 1) (gestore interno) oppure punto 2) (gestore esterno) del Regolamento (CE) 1071/2009 è: il Sig. nato/a a prov./stato estero DATI DEL PREPOSTO il C.F. residente in prov. cap via n. In possesso di attestato di capacità professionale per trasporti (barrare la casella corrispondente ): nazionali nazionali ed internazionali e che nell impresa ricopre il ruolo di (se dipendente indicarne la qualifica), collaboratore familiare, socio illimitatamente responsabile, amministratore) o gestore esterno : DICHIARA INFINE CHE LE SOTTO ELENCATE PERSONE rappresentano la TOTALITA dei soci illimitatamente responsabili (nel caso di società di persone) o degli amministratori (negli altri tipi di società); Cognome Qualifica Nome rivestita Nato/a il A Residenza Cognome Nome Nato/a il Residenza Cognome Nome Nato/a il Residenza Cognome Nome Nato/a il Residenza A A A Qualifica rivestita Qualifica rivestita Qualifica rivestita

4 Si allega (barrare SOLO le caselle interessate ): Attestato di idoneità professionale del gestore trasporti in originale Dichiarazione sostitutiva di notorietà del gestore dei trasporti (ALL. GESTORE) Nel caso di gestore dei trasporti legato da rapporto di lavoro subordinato, designato ai sensi dell art. 4 c. 1 del Regolamento Europeo n. 1071/2009 e art. 4 c. 1 del DD 291/2011: documentazione attestante il rapporto di lavoro dipendente; Nel caso di gestore dei trasporti esterno, designato ai sensi dell art. 4 c. 2 del Regolamento Europeo n. 1071/2009 e art. 4 c. 2 lett. b) del DD 291/2011: contratto scritto Dichiarazione sostitutiva di notorietà della totalità dei soci illimitatamente responsabili (All. SOCI) Attestato di capacità finanziaria Copia conforme all originale dell atto costitutivo della società nel quale sia specificato, nell oggetto sociale, l effettuazione dell attività di autotrasporto di cose in conto di terzi (non occorre se si tratta di ditta individuale) ricevuta del pagamento del diritto di segreteria di 30,00 effettuato tramite versamento sul c/c postale n intestato alla Provincia di Terni, indicando la seguente causale: Diritti di segreteria per Albo autotrasportatori c/terzi Copia fronte retro di un documento di identità Fotocopia del permesso di soggiorno se cittadino extracomunitario e l originale in visione marca da bollo da che verrà applicata sul provvedimento Il sottoscritto dichiara di essere informato del trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. n 196 del Terni, lì (data) (firma per esteso e leggibile) INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI. I dati personali acquisiti tramite la presente modulistica sono utilizzati per consentire il procedimento relativo. In relazione alle finalità indicate al precedente punto 1, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici. Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio e l eventuale rifiuto comporta l impossibilità all ammissione all esame di idoneità di cui alla presente istanza. I dati personali possono essere comunicati agli uffici della Provincia di Terni che sono direttamente o indirettamente interessati al procedimento amministrativo di cui ai punti precedenti. I dati non sono diffusi all esterno della Provincia di Terni fatto salvo il rispetto dei casi previsti dalla normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o da altre imperative norme di legge. A conclusione del procedimento i dati saranno conservati unitamente agli atti amministrativi prodotti. Al soggetto dichiarante spettano, in relazione ai dati personali comunicati con la presente modulistica, i diritti di cui all art. 7 del D.L.vo n. 196/2003 e successive modificazioni. Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile pro-tempore del Servizio Trasporti e Mobilità, domiciliato per la carica in V.le della Stazione, Terni.

5 INDICARE QUI GLI ESTREMI DELL EVENTUALE STUDIO DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICA CHE PRESENTA LA PRATICA : DENOMINAZIONE INDIRIZZO Tel. SPAZIO DISPONIBILE PER EVENTUALE DELEGA A PRIVATI (DIVERSI DAGLI INTERMEDIARI PROFESSIONALI) IL SOTTOSCRITTO DELEGA IL SIG./LA SIG.RA A PRESENTARE LA DOMANDA IN SUA VECE. INFORMA IL DELEGATO CHE E' TENUTO A PRODURRE ALL'UFFICIO RICEVENTE UNA FOTOCOPIA DEL PROPRIO DOCUMENTO DI IDENTITA' PER I CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 9 DELLA LEGGE N. 264/91 (ESERCIZIO ABUSIVO DELL'ATTIVITA' DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO. DATA FIRMA DEL DELEGANTE PARTE RISERVATA ALL UFFICIO (DA NON COMPILARE) IL SOTTOSCRITTO, IN QUALITA' DI DIPENDENTE ADDETTO ATTESTA: CHE LA FIRMA IN CALCE ALLA DOMANDA E' STATA APPOSTA IN SUA PRESENZA IN DATA. IL SOTTOSCRITTORE E' STATO IDENTIFICATO A MEZZO ESIBIZIONE DEL SEGUENTE DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO: RILASCIATO DA, IN DATA, CHE LA DOMANDA E' PERVENUTA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE O A MANI DELL'INTERESSATO O DI TERZI, GIA' SOTTOSCRITTA E CORREDATA DELLA COPIA FOTOSTATICA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL SOTTOSCRITTORE. TIMBRO E FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO

6 PROVINCIA DI TERNI Settore LL.PP., Infrastrutture, Viabilità Servizio Trasporti e Mobilità Allegato Gestore AUTOCERTIFICAZIONE GESTORE DEI TRASPORTI Attenzione: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del (testo unico sulla documentazione amministrativa). Il sottoscrittore è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del testo unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l amministrazione procederà ai controlli previsti dalla legge. Il/la sottoscritto/a nato/a il a prov./stato estero Cod Fiscale e residente in Prov. CAP Via n. in possesso della cittadinanza (barrare la casella corrispondente ) di uno stato appartenente all Unione Europea di uno stato NON appartenente all Unione Europea regolarmente residente/soggiornante in Italia ai sensi del DPR n. 223/89 e della legge 40/98 con titolo di soggiorno rilasciato da numero scadenza in possesso di attestato di capacità professionale per trasporti (barrare la casella corrispondente ): nazionali nazionali ed internazionali DICHIARA 1) di essere stato designato gestore dei trasporti dell impresa: (denominazione, sede legale, partita IVA) ai sensi dell articolo 4 paragrafo 1 del Regolamento (CE) 1071/2009 e dell'art. 4, co. 1, DD n. 291/11, in quanto: Amministratore unico; Membro del consiglio di amministrazione; Socio illimitatamente responsabile; Titolare dell impresa individuale o familiare; collaboratore dell impresa familiare; Persona legata da rapporto di lavoro subordinato, alla quale le relative attribuzioni sono state espressamente conferite oppure: ai sensi dell articolo 4 paragrafo 2, lettere a) e b), del Regolamento (CE) 1071/2009 e dell'art. 4, co. 2, DD n. 291/11, giusta contratto scritto stipulato in data, e pertanto dichiara: che la suddetta impresa dispone di un parco di autoveicoli di n. unità; di esercitare le funzioni nel rispetto delle limitazioni previste all articolo 4 paragrafo 2 lettera c) e paragrafo 3 del regolamento 1071/2009 e relative disposizioni applicative; 2) di essere in possesso del requisito di onorabilità di cui all articolo 6 del Regolamento (CE) 1071/2009, ed in particolare, ai sensi dell'art. 6, c. 2, DD n. 291/11 e dell'art. 5 D.lgs. 395/2000 dichiara che: (barrare la casella che interessa) che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n, 159; di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza,

7 di non essere stato sottoposto a misure di sicurezza personali o a misure di prevenzione previste dalla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, e dalla legge 31 maggio 1965, n. 575; di non essere stato sottoposto, con sentenza definitiva, ad una delle pene accessorie previste dall'art. 19, comma 1, numeri 2 e 4 del codice penale; di non aver riportato, con sentenza definitiva, una o più condanne, per reato non colposo, a pena detentiva complessivamente superiore a due anni e sei mesi; di non aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al capo I del titolo II o ai capi II e III del titolo VII del libro secondo del codice penale o per uno dei delitti di cui agli articoli, 416, 416-bis, 513-bis, 589, comma 2, 624, 628, 629, 630, 640, 641, 644, 648, 648-bis e 648-ter del codice penale; per uno dei delitti di cui all'art. 3 della legge 20 febbraio 1958, n. 75 per uno dei delitti di cui alla legge 2 ottobre 1967, n. 895 per uno dei delitti di cui agli articoli 73, comma 1, e 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309 per il delitto di cui all'art. 189, comma 6 e comma 7, del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285 per uno dei delitti di cui all'art. 12 del decreto legislativo 25 luglio 1998 n. 286; di non aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna per il delitto di cui all'art. 282 del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 per il delitto di cui all'art. 18, comma 3, della legge 18 aprile 1975, n. 110, per la contravvenzione di cui all'art. 186, comma 2, anche in combinato disposto con l'art. 187, comma 4, del decreto legislativo n. 285 del 1992; di non aver subito, in via definitiva, l'applicazione della sanzione amministrativa di cui all'art. 26 della legge n. 298 del 1974, o di qualunque sanzione amministrativa per l'esercizio abusivo della professione di cui all'art. 1, commi 2 o 3, ovvero, per cinque volte nel corso dell'ultimo quinquennio, cumulativamente, abbia subito la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida o sia stato effettuato nei suoi confronti l'accertamento di cui all'art. 167, comma 10, del decreto legislativo n. 285 del 1992; di non aver subito, in qualità di datore di lavoro, condanna penale definitiva per fatti che costituiscono violazione degli obblighi sussistenti in materia previdenziale ed assistenziale; di non essere stato dichiarato fallito di non avere procedure fallimentari in corso di avere procedure fallimentari in corso Il sottoscritto dichiara di essere informato del trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. n 196 del N.B. Allegare copia fronte retro del documento di identità in corso di validità. Terni, FIRMA INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI I dati personali acquisiti tramite la presente modulistica sono utilizzati per consentire il procedimento relativo. In relazione alle finalità indicate al precedente punto 1, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici. Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio e l eventuale rifiuto comporta l impossibilità all ammissione all esame di idoneità di cui alla presente istanza. I dati personali possono essere comunicati agli uffici della Provincia di Terni che sono direttamente o indirettamente interessati al procedimento amministrativo di cui ai punti precedenti. I dati non sono diffusi all esterno della Provincia di Terni fatto salvo il rispetto dei casi previsti dalla normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o da altre imperative norme di legge. A conclusione del procedimento i dati saranno conservati unitamente agli atti amministrativi prodotti. Al soggetto dichiarante spettano, in relazione ai dati personali comunicati con la presente modulistica, i diritti di cui all art. 7 del D.L.vo n. 196/2003 e successive modificazioni. Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile pro-tempore del Servizio Trasporti e Mobilità, domiciliato per la carica in V.le della Stazione, Terni

8 PROVINCIA DI TERNI Settore LL.PP., Infrastrutture, Viabilità Servizio Trasporti e Mobilità Allegato Soci AUTOCERTIFICAZIONE DEI SOCI AVENTI LEGALE RAPPRESENTANZA (tutti i soci nel caso di S.n.c., tutti i soci accomandatari se si trata di S.a.s., componenti del C.d.a. se si tratta di S.p.a., S.r.l. o Soc. Coop.) Attenzione: questo modulo contiene delle dichiarazioni sostitutive ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445 del (testo unico sulla documentazione amministrativa). Il sottoscrittore è consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt. 75 e 76 del testo unico in caso di dichiarazioni false, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a verità. Il sottoscrittore dichiara di rendere i dati sotto la propria responsabilità ed è consapevole che l amministrazione procederà ai controlli previsti dalla legge. La compilazione di questo allegato e' facoltativa se non si intende compilarlo (scelta consigliata a chi non e sicuro della sua situazione penale) l accertamento sui requisiti di onorabilità verrà svolto dall ufficio mediante richiesta del certificato del casellario giudiziale (artt. 1 e ss. d.p.r. 14/11/2002 n. 313) prima di iscrivere l impresa all albo. in questo caso il procedimento per l iscrizione all albo risulterà sospeso fino all acquisizione del certificato stesso. Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente in via n., tel., C.F., cittadinanza DICHIARA (barrare la casella che interessa) che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n, 159; di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza, di non essere stato sottoposto a misure di sicurezza personali o a misure di prevenzione previste dalla legge 27 dicembre 1956, n. 1423, e dalla legge 31 maggio 1965, n. 575; di non essere stato sottoposto, con sentenza definitiva, ad una delle pene accessorie previste dall'art. 19, comma 1, numeri 2 e 4 del codice penale; di non aver riportato, con sentenza definitiva, una o piu' condanne, per reato non colposo, a pena detentiva complessivamente superiore a due anni e sei mesi; di non aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al capo I del titolo II o ai capi II e III del titolo VII del libro secondo del codice penale o per uno dei delitti di cui agli articoli, 416, 416-bis, 513-bis, 589, comma 2, 624, 628, 629, 630, 640, 641, 644, 648, 648-bis e 648-ter del codice penale; per uno dei delitti di cui all'art. 3 della legge 20 febbraio 1958, n. 75 per uno dei delitti di cui alla legge 2 ottobre 1967, n. 895 per uno dei delitti di cui agli articoli 73, comma 1, e 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309 per il

9 delitto di cui all'art. 189, comma 6 e comma 7, del decreto legislativo 30 aprile 1992, n. 285 per uno dei delitti di cui all'art. 12 del decreto legislativo 25 luglio 1998 n. 286; di non aver riportato, con sentenza definitiva, una condanna per il delitto di cui all'art. 282 del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 per il delitto di cui all'art. 18, comma 3, della legge 18 aprile 1975, n. 110, per la contravvenzione di cui all'art. 186, comma 2, anche in combinato disposto con l'art. 187, comma 4, del decreto legislativo n. 285 del 1992; di non aver subito, in via definitiva, l'applicazione della sanzione amministrativa di cui all'art. 26 della legge n. 298 del 1974, o di qualunque sanzione amministrativa per l'esercizio abusivo della professione di cui all'art. 1, commi 2 o 3, ovvero, per cinque volte nel corso dell'ultimo quinquennio, cumulativamente, abbia subito la sanzione amministrativa accessoria della sospensione della patente di guida o sia stato effettuato nei suoi confronti l'accertamento di cui all'art. 167, comma 10, del decreto legislativo n. 285 del 1992; di non aver subito, in qualità di datore di lavoro, condanna penale definitiva per fatti che costituiscono violazione degli obblighi sussistenti in materia previdenziale ed assistenziale; di non essere stato dichiarato fallito di non avere procedure fallimentari in corso di avere procedure fallimentari in corso Il sottoscritto dichiara di essere informato del trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. n 196 del N.B. Allegare copia fronte retro del documento di identità valido. Terni, FIRMA INFORMATIVA RESA ALL INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 196/2003 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI. I dati personali acquisiti tramite la presente modulistica sono utilizzati per consentire il procedimento relativo. In relazione alle finalità indicate al precedente punto 1, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali, informatici e telematici. Il conferimento dei dati personali richiesti è obbligatorio e l eventuale rifiuto comporta l impossibilità all ammissione all esame di idoneità di cui alla presente istanza. I dati personali possono essere comunicati agli uffici della Provincia di Terni che sono direttamente o indirettamente interessati al procedimento amministrativo di cui ai punti precedenti. I dati non sono diffusi all esterno della Provincia di Terni fatto salvo il rispetto dei casi previsti dalla normativa sul diritto di accesso ai documenti amministrativi o da altre imperative norme di legge. A conclusione del procedimento i dati saranno conservati unitamente agli atti amministrativi prodotti. Al soggetto dichiarante spettano, in relazione ai dati personali comunicati con la presente modulistica, i diritti di cui all art. 7 del D.L.vo n. 196/2003 e successive modificazioni. Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile pro-tempore del Servizio Trasporti e Mobilità, domiciliato per la carica in V.le della Stazione, Terni.