Agente della Riscossione per le province siciliane

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1 Agente della Riscossione per le province siciliane PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI COPERTURA ASSICURATIVA SANITARIA PER IL PERSONALE DIPENDENTE DI SERIT SICILIA S.p.A. CAPITOLATO TECNICO Capitolato Tecnico Appendice 2 - Firma/e per accettazione: Pagina 1 di 8

2 PRESTAZIONI La Società aggiudicataria, PREMESSO CHE: per l attivazione della garanzia è necessaria una prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa DOVRA GARANTIRE: per le prestazioni di seguito dettagliate ai punti A, B, C, D (e relativi sottogruppi), la copertura assicurativa tramite rimborso o tramite assistenza diretta secondo quanto previsto all art. 6 comma 2. del Capitolato tecnico; in particolare: relativamente alle prestazioni di cui ai seguenti punti A e D (e relativi sottogruppi) - nel caso in cui il soggetto assicurato si rivolga a centri convenzionati, le spese relative alle prestazioni erogate allo stesso saranno liquidate direttamente dalla Società aggiudicataria al centro convenzionato senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia; - nel caso in cui il soggetto assicurato si rivolga a centri non convenzionati, la Società aggiudicataria rimborserà le spese sostenute dallo stesso con l applicazione di uno scoperto del 10%, con il minimo non indennizzabile di 500,00 (salvi i limiti espressamente indicati in dettaglio); - nel caso in cui il soggetto assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società aggiudicataria dovrà rimborsare integralmente i ticket sanitari a carico del soggetto assicurato relativamente alle prestazioni di cui al seguente punto B (e relativi sottogruppi) - nel caso in cui il soggetto assicurato si rivolga a centri convenzionati, le spese relative alle prestazioni erogate allo stesso saranno liquidate direttamente dalla Società aggiudicataria al centro convenzionato con l applicazione di una franchigia a carico del soggetto assicurato di 25,00 che dovrà essere pagata al momento della fruizione della prestazione; - nel caso in cui il soggetto assicurato si rivolga a centri non convenzionati, la Società aggiudicataria rimborserà le spese sostenute dallo stesso con l applicazione di uno scoperto del 15% con il minimo non indennizzabile di 25,00; a tal fine, i documenti di spesa (fatture e ricevute) dovranno riportare l indicazione della specialità del medico la quale, ai fini del rimborso, dovrà risultare attinente alla patologia denunciata; - nel caso in cui il soggetto assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società aggiudicataria dovrà rimborsare integralmente i ticket sanitari a carico del soggetto assicurato. Capitolato Tecnico Appendice 2 - Firma/e per accettazione: Pagina 2 di 8

3 A: RICOVERI - Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni di cui al comma 1. corrisponde a ,00 per nucleo familiare, (nel caso di prestazioni di cui al punto D il predetto massimale si dovrà intendere raddoppiato). 1. ricovero con intervento chirurgico, day hospital chirurgico, intervento ambulatoriale: a) pre- ricovero: esami, accertamenti diagnostici e visite specialistiche effettuati nei 100 giorni precedenti l inizio del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero; b) intervento chirurgico: onorari del chirurgo, dell aiuto, dell assistente, dell anestesista e di ogni altro soggetto partecipante all intervento (risultante dal referto operatorio); diritti di sala operatoria e materiale di intervento ivi comprese le endoprotesi; c) assistenza medica, medicinali, cure: prestazioni mediche e infermieristiche, consulenze medico-specialistiche, medicinali, esami, accertamenti diagnostici e trattamenti fisioterapici e riabilitativi durante il periodo di ricovero; d) rette di degenza: non sono comprese in garanzia le spese voluttuarie; e) accompagnatore: retta di vitto e pernottamento dell accompagnatore nell Istituto di cura o in struttura alberghiera; nel caso di ricovero in centro non convenzionato con la Società aggiudicataria, la garanzia è prestata nel limite di 55,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero; f) assistenza infermieristica privata individuale: nel limite di 50,00 al giorno per un massimo di 30 giorni per ricovero; g) post ricovero: esami e accertamenti diagnostici, medicinali, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche (queste ultime qualora la richiesta sia certificata al momento delle dimissioni dall istituto di cura), trattamenti fisioterapici o rieducativi e cure termali (escluse in ogni caso le spese di natura alberghiera), effettuati nei 150 giorni successivi alla cessazione del ricovero, purché resi necessari dalla malattia o dall infortunio che ha determinato il ricovero; i trattamenti fisioterapici o rieducativi e le cure termali sono compresi nella garanzia nel caso di ricovero con intervento chirurgico. Sono compresi in garanzia i medicinali prescritti dal medico curante all'atto delle dimissioni dall istituto di cura; h) trasporto sanitario: trasporto del soggetto assicurato in ambulanza, con unità coronarica mobile e con aereo sanitario all Istituto di cura, di trasferimento da un Istituto di cura ad un altro e di rientro alla propria abitazione con il massimo di 2.000,00 per ricovero; i) day hospital a seguito di malattia o infortuni: pagamento delle spese per le prestazioni previste alle precedenti lettere a), b), c), d), e), f), g), h) secondo quanto indicato in premessa; la garanzia non è operante per le visite specialistiche, le analisi cliniche e gli esami strumentali effettuati a soli fini diagnostici; j) intervento chirurgico ambulatoriale a seguito di malattia e infortuni: pagamento delle spese per le prestazioni previste alle precedenti lettere a), b), c), g) con un minimo non indennizzabile di 350,00 ed un massimo non indennizabile di 1.500,00; k) trapianti a seguito di malattia e infortunio: liquidazione delle spese previste alle precedenti lettere a), b), c), d), e), f), g), h) con i relativi limiti in essi indicati, nonché delle spese necessarie per il prelievo dal donatore, comprese quelle per il trasporto dell organo; durante il pre-ricovero sono compresi anche i trattamenti farmacologici mirati alla prevenzione del rigetto. Nel caso di donazione da vivente, la garanzia assicura le spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il ricovero relativamente al donatore a titolo di accertamenti Capitolato Tecnico Appendice 2 - Firma/e per accettazione: Pagina 3 di 8

4 diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza; 2. gravidanza e parto cesareo o aborto (effettuato in istituto di cura o in ambulatorio): quanto previsto al precedente comma 1. alle lettere b), c), d), g) h). La copertura assicurativa dovrà essere garantita fino ad un massimo di 5.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare senza l applicazione dei limiti di spesa previsti alle singole garanzie di cui al precedente comma 1, ad eccezione di quanto indicato alla lettera f); non dovrà inoltre essere applicata franchigia né scoperto in caso di prestazioni presso centri non convenzionati. 3. parto non cesareo e aborto terapeutico: quanto previsto al precedente comma 1. alle lettere b), c), d), g) h). La copertura assicurativa dovrà essere garantita fino ad un massimo di 2.000,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare senza l applicazione dei limiti di spesa previsti alle singole garanzie di cui al precedente comma 1, ad eccezione di quanto indicato alla lettera f); non dovrà inoltre essere applicata franchigia né scoperto in caso di prestazioni presso centri non convenzionati. B: ACCERTAMENTI E TERAPIE Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni di cui ai seguenti commi 1. 2.e 3. corrisponde a 5.200,00 per nucleofamiliare. 1. accertamenti diagnostici e terapie di alta specializzazione: angiografia artrografia broncografia cisternografia cistografia cistouretrografia clisma opaco colangiografia intravenosa colangiografia percutanea (PTC) colangiografia trans Kehr colecistografia dacriocistografia defecografia fistolografia flebografia fluorangiografia galattografia isterosalpingografia linfografia mielografia retinografia rx esofago con mezzo di contrasto rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto rx tenue e colon con mezzo di contrasto scialografia splenoportografia Capitolato Tecnico Appendice 2 - Firma/e per accettazione: Pagina 4 di 8

5 urografia vesciculodeferentografia videoangiografia wirsunggrafia accertamenti endoscopici diagnostica radiologica doppler ecocardiografia ecografia elettroencefalogramma elettromiografia mammografia o Mammografia Digitale PET risonanza Magnetica Nucleare (RMN) (inclusa angio RMN) scintigrafia tomografia Assiale Computerizzata (TAC) (anche virtuale) colonscopia gastroscopia chemioterapia cobaltoterapia dialisi laserterapia a scopo fisioterapico radioterapia 2. trattamenti fisioterapici riabilitativi: trattamenti fisioterapici a seguito di malattia o infortunio, esclusivamente a fini riabilitativi, sempreché siano prescritti da medico di base o da specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata e siano effettuate da personale medico o paramedico abilitato in terapia della riabilitazione il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa agopuntura effettuata anche a fini antalgici; 3. cure psicoterapiche: trattamenti psicoterapici effettuati esclusivamente nei centri convenzionati con applicazione di una franchigia di 25,00 per ogni prestazione a carico del soggetto assicurato da pagare al momento della fruizione della prestazione. C: VISITE SPECIALISTICHE E PROTESI Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni di cui ai seguenti commi 1. e 2. corrisponde a 2.600,00 per nucleofamiliare. 1. visite specialistiche, diagnostica ordinaria, cure domiciliari ed ambulatoriali; per le predette prestazioni sarà applicata una franchigia di 25,00 indipendentemente dalla struttura utilizzata (convenzionata e non convenzionata). Nel caso in cui l Asscurato si avvalga del servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborserà integralmente i ticket sanitari a carico dell Assicurato. Capitolato Tecnico Appendice 2 - Firma/e per accettazione: Pagina 5 di 8

6 2. protesi ortopediche e acustiche (rimborsate con uno scoperto del 20% e con un minimo non indennizzabile di 25,00 per fattura). D: INTERVENTI 1. neurochirurgia: interventi di neurochirurgia per via craniotomica o transorale interventi di cranioplastica intervento sulla ipofisi per via transfenoidale asportazione tumori dell orbita asportazione di processi espansivi del rachide (intra e/o extramidollari) interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di altra natura a livello cervicale per via anteriore o posteriore interventi sul plesso brachiale; 2. oculistica: interventi per neoplasie del globo oculare intervento di enucleazione del globo oculare; 3. otorinolaringoiatria: asportazione di tumori maligni del cavo orale asportazione di tumori parafaringei, dell ugola (intervento di ugulotomia) e delle corde vocali (intervento di cordectomia) interventi demolitivi del laringe (intervento di laringectomia totale o parziale) asportazione di tumori maligni del seno etmoidale, frontale, sfenoidale e mascellare ricostruzione della catena ossiculare intervento per neurinoma dell ottavo nervo cranico asportazione di tumori glomici timpano-giugulari; 4. chirurgia del collo: tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale mono o bilaterale intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia; 5. chirurgia dell apparato respiratorio: interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari o pleurici interventi per fistole bronchiali interventi per echinococcosi polmonare pneumectomia totale o parziale interventi per cisti o tumori del mediastino; 6. chirurgia cardiovascolare: interventi sul cuore per via toracotomica interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica interventi sull aorta addominale per via laparotomica endarterectomia della arteria carotide e della arteria vertebrale decompressione della arteria vertebrale nel forame trasversario interventi per aneurismi: resezione e trapianto con protesi asportazione di tumore glomico carotideo; Capitolato Tecnico Appendice 2 - Firma/e per accettazione: Pagina 6 di 8

7 7. chirurgia dell apparato digerente: interventi di resezione (totale o parziale) dell esofago interventi con esofagoplastica intervento per mega-esofago resezione gastrica totale resezione gastro-digiunale intervento per fistola gastro-digiunocolica colectomie totali, emicolectomie e resezioni rettocoliche per via anteriore (con o senza colostomia) interventi di amputazione del retto-ano interventi per megacolon per via anteriore o addomino-perineale exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale drenaggio di ascesso epatico interventi per echinococcosi epatica resezioni epatiche reinterventi per ricostruzione delle vie biliari interventi chirurgici per ipertensione portale interventi per pancreatite acuta o cronica per via laparotomica interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche per via laparotomica interventi per neoplasie pancreatiche; 8. urologia: nefroureterectomia radicale surrenalectomia interventi di cistectomia totale interventi ricostruttivi vescicali con o senza ureterosigmoidostomia cistoprostatovescicolectomia interventi di prostatectomia radicale per via perineale, retropubica o trans-sacrale interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per neoplasia testicolare; 9. ginecologia: isterectomia radicale per via addominale o vaginale con linfoadenectomia vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e/o pelvica intervento radicale per tumori vaginali con linfoadenectomia; 10. ortopedia e traumatologia: interventi per costola cervicale interventi di stabilizzazione vertebrale interventi di resezione di corpi vertebrali trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli arti inferiori con impianti esterni interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei interventi di protesizzazione di spalla, gomito, anca o ginocchio; 11. chirurgia pediatrica (solo in caso di neonati assicurati dal momento della nascita): polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia) correzione chirurgica di atresie e/o fistole congenite correzione chirurgica di megauretere congenito correzione chirurgica di megacolon congenito; Capitolato Tecnico Appendice 2 - Firma/e per accettazione: Pagina 7 di 8

8 12. trapianti di organo: tutti (compresi i trapianti di parte di un organo); 13. Tutti gli interventi in regime di ricovero per neoplasie maligne. Il Responsabile Unico del Procedimento Santo Salvatore Digangi Capitolato Tecnico Appendice 2 - Firma/e per accettazione: Pagina 8 di 8