DOTTORI COMMERCIALISTI PIANO SANITARIO BASE

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1 DOTTORI COMMERCIALISTI PIANO SANITARIO BASE (MODULO di ESTENSIONE COPERTURA AL NUCLEO FAMILIARE DELL ISCRITTO ALLA CASSA) da inviare fronte e retro firmati e compilati, unitamente alla copia del bonifico entro il 31/03/2019, al numero di fax oppure all indirizzo sanitariacnpadc@doublesinsurance.com AFFINCHE REALE MUTUA ASSICURAZIONI E DOUBLES INSURANCE POSSANO TRATTARE I SUOI DATI PERSONALI, E NECESSARIO AFFINCHE SOTTOSCRIVERE REALE MUTUA ASSICURAZIONI IL MODULO DI CONSENSO E DOUBLES AL INSURANCE TRATTAMENTO POSSANO DEI DATI TRATTARE PERSONALI I SUOI RIPORTATO DATI PERSONALI, DI SEGUITO E NECESSARIO SOTTOSCRIVERE IL MODULO DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI RIPORTATO DI SEGUITO Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili Preso atto dell'informativa allegata, ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) n. 679/2016 Codice in materia di protezione dei dati personali, ACCONSENTO / ACCONSENTIAMO al trattamento dei dati Preso personali, atto dell'informativa anche sensibili, allegata, che mi/ci ai sensi riguardano, degli artt. funzionale 13 e 14 all esercizio del Regolamento dell attività (UE) assistenziale n. 679/2016 Codice complementare; in materia di protezione dei dati personali, ACCONSENTO / ACCONSENTIAMO al trattamento dei dati personali, anche Rimane sensibili, fermo che che mi/ci il mio riguardano, consenso funzionale e quello dei all esercizio miei familiari dell attività assicurati assistenziale è condizionato complementare; al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Rimane fermo che il mio consenso e quello dei miei familiari assicurati è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Nome e cognome dell'interessato (in stampatello) (Firma del titolare di polizza) Consenso al trattamento dei dati personali comuni per finalità commerciali Consenso al trattamento dei dati personali comuni per finalità commerciali Presa visione dell Informativa Privacy allegata, consapevole che il mio consenso è puramente facoltativo, oltre al revocabile in qualsiasi momento, esprimo il consenso al trattamento dei miei dati per le finalità di Presa visione dell Informativa Privacy allegata, consapevole che il mio consenso è facoltativo, oltre che revocabile in qualsiasi momento, esprimo il consenso al trattamento dei miei dati per le finalità di marketing indicate: invio di comunicazioni commerciali/promozionali, tramite modalità automatizzate di contatto (come , sms o mms) e tradizionali (come telefonate con operatore e posta tradizionale) sui propri prodotti e servizi, segnalazione di eventi aziendali, rilevazione del grado di soddisfazione della clientela, nonché realizzazione di indagini di mercato ed analisi statistiche. Nome e cognome dell'interessato (in stampatello) (Firma del titolare di polizza) Nome e cognome del titolare di polizza (in stampatello) Nome e cognome del coniuge/convivente (in stampatello) (firma dell'interessato) (firma dell'interessato) Nome e cognome dei familiari (in_stampatello) (firma degli interessati) Si pregano i genitori/curatori/tutori di firmare con proprio nome e cognome per conto dei minori/inabilitati/interdetti. Dati Anagrafici Io Sottoscritto/a Codice meccanografico _ Luogo di Nascita Data di nascita Residente in Via/Piazza Località Prov. CAP Telefono Fax Cell. Indirizzo (leggibile) C.F. In qualità di iscritto/pensionato attivo alla Cassa Nazionale di Previdenza e Assistenza dei Dottori Commercialisti, comunico di voler acquistare il PIANO SANITARIO BASE per i miei familiari (coniuge, figli e casi equiparabili ai sensi della convenzione) così come previsto nella convenzione sottoscritta dalla Cassa stessa. Per i familiari sotto indicati, la copertura decorre in forma rimborsuale dalle ore 00 del e in forma diretta nelle strutture convenzionate con la Società dalle ore 24 del 31/03/ ) Cognome e Nome Luogo di nascita Data di nascita Grado parentela Coniuge/ Convivente 2) Figlio/a 3) Figlio/a 4) Figlio/a 5) Figlio/a 6) Figlio/a 7) Figlio/a Totale Codice fiscale

2 Il premio, pari a corrispondente alla richiesta di cui sopra, potrà essere pagato a mezzo bonifico bancario intestato a: C.N.P.A.D.C. Conto Premi polizza sanitaria Reale Mutua - IBAN: IT15N La causale dovrà riportare: Cognome e nome dell iscritto, Codice meccanografico, e la dicitura Piano Base. Copia del bonifico e del modulo di adesione andranno inviati congiuntamente al numero di fax oppure all indirizzo sanitariacnpadc@doublesinsurance.com Luogo e data Nome e Cognome del titolare di polizza Firma Premi anno ,00 per 1 solo familiare assicurato oltre l iscritto, 204,00 per 2 familiari assicurati oltre l iscritto e 306,00 complessivi nel caso di nucleo composto da 3 o più familiari assicurati oltre l iscritto. Sintesi delle Garanzie del Piano Base Per una più completa verifica delle Condizioni generali e di garanzia, il testo di polizza è consultabile su Il Piano Base prevede la copertura delle seguenti principali prestazioni: - Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi (per le modalità di utilizzo di questa garanzia, si veda di seguito) pre-ricovero, intervento chirurgico, assistenza medica, rette di degenza, accompagnatore, post-ricovero, gestione assistenza domiciliare, trasporto sanitario, trapianti, indennità sostitutiva, telemedicina - Alta Specializzazione - Diagnosi comparativa - Prevenzione prestata a favore dei soli Iscritti alla Cassa - Servizi di Consulenza e prestazioni di Assistenza - Morte da Infortunio - Invalidità Permanente da Infortunio - Invalidità Permanente da Malattia Modalità di utilizzo delle garanzie Grandi Interventi Chirurgici e Gravi Eventi Morbosi Per l annualità 2019 il piano sanitario Base a favore di tutti gli iscritti relativamente alle garanzie Grandi Interventi e Gravi Eventi Morbosi opererà, in caso di sinistro, con le seguenti modalità: 1 Prima di effettuare qualunque prestazione, l Assicurato dovrà obbligatoriamente contattare la Centrale Operativa di Blue Assistance al numero verde Per tutte le prestazioni, sia in Italia sia all estero, l Assicurato potrà avvalersi prioritariamente della Rete sanitaria Blue Assistance al numero verde dall Italia oppure dall estere ; la prestazione verrà, quindi, effettuata in struttura convenzionata da personale sanitario anch esso convenzionato. 3 Solamente per prestazioni che non possano essere erogate in strutture convenzionate da personale sanitario convenzionato, l Assicurato potrà utilizzare il Piano sanitario al di fuori della Rete di convenzionamento di Blue Assistance. Le spese sostenute verranno liquidate con l applicazione dei relativi limiti previsti dal piano. Questo significa che, qualora pervenga a Blue Assistance una richiesta di rimborso per prestazioni effettuate al di fuori del network di convenzionamento, ad eccezione della fattispecie indicata al punto 3, detta richiesta non potrà essere presa in considerazione ai fini del rimborso. Nome e cognome dell'interessato (in stampatello) (Firma del titolare di polizza) ALLEGATE INFORMATIVE ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento (UE) n. 679/2016

3 QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DELLE RICHIESTE ED ESIGENZE DEL CONTRAENTE PIANO BASE CNPADC 2019 (IVASS n 40/2018 art. 58) Così come disposto dal Regolamento IVASS n 40/2018 art. 58, il presente questionario ha lo scopo di acquisire, nel Suo interesse, le informazioni necessarie a valutare l adeguatezza del contratto che intende sottoscrivere rispetto alle Sue esigenze, tenendo presente che la mancanza di queste informazioni potrebbe ostacolarne la valutazione. Qualora Lei non intenda rilasciare le informazioni, per poter procedere al perfezionamento del contratto è necessario che sottoscriva la DICHIARAZIONE DI RIFIUTO A FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE. La mancanza di tali informazioni impedisce la valutazione dell adeguatezza del prodotto rispetto alle Sue esigenze. PRIMA DI INIZIARE LA COMPILAZIONE DEL SEGUENTE QUESTIONARIO LE RACCOMANDIAMO DI LEGGERE ATTENTAMENTE LE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE CON SPECIFICO RIGUARDO ALLE FRANCHIGIE/SCOPERTI E LIMITAZIONI/ESCLUSIONI. QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DELLE RICHIESTE ED ESIGENZE DEL CONTRAENTE 1) E interessato alla protezione prevista dal Piano Base per i suoi familiari? SI NO 2) I suoi familiari hanno già altre coperture per rimborso spese mediche? SI NO 3) E interessato ad ampliare per i suoi familiari le garanzie sanitarie? SI NO 4) Ha preso visione di massimali garantiti, franchigie, scoperti, eventuali carenze, età di adesione ed esclusioni del Piano Base? SI NO 5) Ha preso visione delle modalità di accesso alla liquidazione dei sinistri? SI NO 6) Il premio per l estensione del Piano Base ai suoi familiari è in linea con la sua disponibilità di spesa? SI NO Luogo e data Firma (leggibile)

4 QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DELLE RICHIESTE ED ESIGENZE DEL CONTRAENTE PIANO BASE CNPADC 2019 PROCEDA PER CORTESIA COME INDICATO IN UNO DEI SEGUENTI TRE CASI: A. Se al questionario ha risposto a tutte le domande SI SI, SONO INTERESSATO - NON HANNO ALTRE A. COPERTURE Se al questionario ha e risposto desidera a tutte le procedere, domande SI SI, SONO confermi INTERESSATO per - NON cortesia HANNO ALTRE in questo spazio la sua volontà di COPERTURE e desidera procedere, confermi per cortesia in questo spazio la sua volontà di procedere: procedere: Gentile Iscritto, avendo Gentile lei Iscritto, risposto SI SI, SONO INTERESSATO NON HANNO ALTRE COPERTURE a tutte le domande avendo del lei questionario, risposto SI il Piano SI, sanitario SONO INTERESSATO Base risulta adeguato. NON HANNO ALTRE COPERTURE a tutte le Proceda domande con l acquisto del questionario, seguendo le il modalità Piano sanitario indicate nel Base modulo risulta Modalità adeguato. di Pagamento disponibile sul sito CNPADC Proceda e si ricordi con di l acquisto restituire firmato seguendo e compilato le modalità il presente indicate documento nel a modulo sanitariacnpadc@doublesinsurance.com Modalità di Pagamento disponibile sul sito CNPADC e si ricordi di restituire firmato e compilato il presente documento a sanitariacnpadc@doublesinsurance.com Confermo di voler procedere Luogo e data Confermo di voler procedere SI Luogo e data Firma dell interessato (leggibile) Firma dell intermediario Firma dell interessato (leggibile) Firma dell intermediario DICHIARAZIONE DI RIFIUTO A FORNIRE LE INFORMAZIONI RICHIESTE B. Se ha deciso di non rispondere ad una o più domande e desidera procedere, firmi per cortesia in questo spazio: Gentile Iscritto, ha scelto di non rispondere ad una o più domande del questionario, pur consapevole che ciò non ci permetterà di valutare se la proposta è coerente con le sue richieste ed esigenze assicurative. Apponendo la firma nello spazio sottostante lei dichiara di non voler fornire le informazioni richieste e di voler comunque stipulare il contratto. Proceda con l acquisto seguendo le modalità indicate nel modulo Modalità di Pagamento disponibile sul sito CNPADC e si ricordi di restituire firmato e compilato il presente documento a sanitariacnpadc@doublesinsurance.com. Confermo di voler procedere SI Luogo e data Firma dell interessato (leggibile) Firma dell intermediario DICHIARAZIONE DI RIFIUTO A FORNIRE ALMENO UNA RISPOSTA C. Se al questionario ha indicato NO ad almeno una risposta, ha risposto a tutte le domande e desidera procedere, scriva una mail a sanitariacnpadc@doublesinsurance.com per essere ricontattato, indicando nome, cognome e numero di telefono. Gentile Iscritto, in relazione alle risposte fornite, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle esigenze assicurative dei suoi familiari. In particolare il prodotto potrebbe essere potenzialmente inadeguato stante la/e risposte negative da Lei fornite nel questionario dell adeguatezza. Apponendo la firma nello spazio sottostante lei dichiara di essere consapevole che la copertura relativa al Piano Base non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle esigenze assicurative dei suoi familiari e di voler comunque stipulare il contratto. Proceda con l acquisto seguendo le modalità indicate nel modulo Modalità di Pagamento disponibile sul sito CNPADC e si ricordi di restituire firmato e compilato il presente documento a sanitariacnpadc@doublesinsurance.com Luogo e data Firma dell interessato (leggibile) Firma dell intermediario

5 Polizza rimborso spese mediche DIP - Documento informativo precontrattuale dei contratti di assicurazione danni (DIP Danni) Compagnia: Società Reale Mutua di Assicurazioni. Prodotto: Polizza Sanitaria Piano Base C.N.P.A.D.C Compagnia: Società Reale Mutua di Assicurazioni. Prodotto: Sistema Salute Le informazioni precontrattuali e contrattuali complete relative al prodotto sono fornite in altri documenti. Che tipo di assicurazione è? È un contratto di assicurazione che rimborsa le spese mediche previste, destinato alla totalità dei soggetti iscritti alla C.N.A.P.D.C. e pensionati attivi, nonché, su richiesta, ai relativi nuclei familiari. Che cosa è assicurato? Ricovero per grande intervento chirurgico: Prevede il rimborso delle spese sostenute in caso di ricovero per un grande intervento chirurgico. Ricovero per grave evento morboso: Prevede il rimborso delle spese sostenute in caso di ricovero per un grave evento morboso. Invalidità permanente da infortunio e da malattia: prevede la corresponsione di un indennizzo in caso di invalidità permanente pari o superiore al 66% della totale, conseguente a infortunio o malattia indipendenti da condizioni fisiche o patologiche preesistenti. Stato di non autosufficienza (long term care) e morte: prevede un indennizzo, nei limiti del massimale annuo garantito, delle le spese per servizi di assistenza, sanitaria e non, richiesti dall Assicurato che si trovi in stato di non autosufficienza. Che cosa non è assicurato? Di seguito sono riportate le principali esclusioni. L assicurazione non comprende le spese per: le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto, fatta eccezione per gli interventi di chirurgia pediatrica; il trattamento delle malattie conseguenti all abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi); le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzate; le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche. DIP Dan DIP Danni - Mod MAL - Ed. 10/2018 Pag. 1/ni - Mod MAL - Ed. 10/2018 Pag. 1/2 DIP Danni Polizza Sanitaria Piano Base C.N.A.P.D.C. Pag. 1/2

6 Ci sono limiti di copertura?! Le garanzie coprono esclusivamente gli eventi indicati in polizza; il contratto prevede condizioni che possono dar luogo al mancato o parziale pagamento dell'indennizzo. Possono essere previste anche franchigie e limiti parziali di indennizzo. Dove vale la copertura? La copertura vale in tutto il mondo. Che obblighi ho? Quando sottoscrivo il contratto, ho il dovere di fare dichiarazioni veritiere, esatte e complete sul rischio da assicurare. Quando e come devo pagare? Al fine di garantire l estensione della copertura al nucleo familiare ai sensi di polizza, devo pagare il relativo premio entro il termine indicato sul modulo di adesione. Posso pagare il premio mediante bonifico bancario. Quando comincia la copertura e quando finisce? La copertura comincia alle ore 00 del 01 gennaio e termina alle ore 24 del 31 dicembre della relativa annualità assicurativa. Come posso disdire la polizza? In assenza di mancato rinnovo dell adesione, la garanzia cessa i propri effetti nei confronti dei singoli assicurati al termine dell annualità per la quale è stato corrisposto il premio. DIP Danni - Polizza Sanitaria Piano Base C.N.A.P.D.C. Pag. 2/2

7 Il presente documento contiene informazioni aggiuntive e complementari rispetto a quelle contenute nel documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi danni (DIP Danni), per aiutare il potenziale contraente a capire più nel dettaglio le caratteristiche del prodotto, gli obblighi contrattuali e la situazione patrimoniale dell impresa. Il contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima della sottoscrizione del contratto Reale Mutua di Assicurazioni società mutua assicuratrice, capogruppo del Gruppo assicurativo Reale Mutua, Via Corte d Appello, n. civico 11; CAP 10122; città Torino; tel fax ; sito internet: buongiornoreale@realemutua.it; pec: realemutua@pec.realemutua.it. Iscritto all'albo dei gruppi assicurativi, autorizzata all'esercizio delle assicurazioni a norma dell'articolo 65 del R.D.L. 29/04/1923, n 966 REA Torino, n Iscritta al numero dell'albo delle Imprese di assicurazione e riassicurazione. Il patrimonio netto dell Impresa è pari a milioni di euro, di cui 60 milioni di euro relativi al Fondo di Garanzia e milioni di euro relativi al totale delle riserve patrimoniali. Le informazioni relative alla relazione sulla solvibilità e sulla condizione finanziaria dell impresa (SFCR) sono disponibile al seguente link: Si specificano i seguenti dati: requisito patrimoniale di solvibilità (SCR): 1.024,4 milioni; requisito patrimoniale minimo di solvibilità (MCR): 436,8 milioni; fondi propri ammissibili (eligible own funds), interamente classificati come Tier1: 3.043,0 milioni di euro; solvency ratio: 297, 0%. Al contratto si applica la legge italiana. Che cosa è assicurato? Le garanzie di seguito indicate sono integrative rispetto a quelle indicate nel DIP Danni. AREA EXTRARICOVERO: Malattie oncologiche Prevenzione Alta specializzazione Diagnosi comparativa Contagio da virus H.I.V. AREA PERDITE PATRIMONIALI Mancato Reddito Morte da Infortunio DIP Aggiuntivo Danni C.N.A.P.D.C. Polizza Piano Sanitario Base Pag. 1/5

8 Mancata frequenza ai corsi di aggiornamento professionale AREA ASSISTENZA Trasporto sanitario Accompagnatore Assistenza sanitaria in Italia e all Estero Consigli medici telefonici Invio di un medico generico Prenotazione di visite ed esami Prelievo di campioni da analizzare e consegna referti al domicilio Invio di un infermiere Invio di un fisioterapista Fornitura di attrezzature medico-chirurgiche Consegna farmaci a domicilio Invio di una collaboratrice domestica Tutoring sanitario Invio di un accompagnatore o di un mezzo di trasporto Consegna documenti di lavoro Consegna spesa Invio di una baby sitter Invio di un insegnante a domicilio Invio di un fabbro o di un falegname Invio di un idraulico Invio di un elettricista Interprete a disposizione all estero Viaggio di un familiare Rientro sanitario Rientro del convalescenza Rientro funerario Che cosa non è assicurato? Rischi esclusi Le garanzie della sezione Assistenza non sono prestate: a seguito della partecipazione, con qualsiasi veicolo o natante a motore, a competizioni e alle relative prove salvo le gare di regolarità pura; senza autorizzazione della Centrale Operativa; a seguito di pilotaggio di aeromobili, pilotaggio e uso di deltaplani, ultraleggeri, parapendio, nonché guida e uso di mezzi subacquei Ci sono limiti di copertura? SEZIONE GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI E GRAVI EVENTI MORBOSI GARANZIA Ricovero presso strutture non convenzionare con la Società Prestazioni a favore di assicurati di oltre 75 anni di età Retta di degenza in caso di ricovero presso struttura non convenzionata Accertamenti diagnostici e visite specialistiche presso strutture SCOPERT MASSIMO FRANCHIGIA O SCOPERTO 250,00 10% 2.500, ,00 10% 5.000,00 MASSIMO INDENNIZZO 300,00 al dì 2.600,00 per nucleo DIP Aggiuntivo Danni C.N.A.P.D.C. Polizza Piano Sanitario Base Pag. 2/5

9 convenzionate familiare Accertamenti diagnostici e visite specialistiche presso strutture non convenzionate 50,00 25% 2.600,00 per nucleo familiare Malattie mentali 500, ,00 per nucleo familiare Che obblighi ho? Quali obblighi ha l impresa? Denuncia di sinistro Cosa fare in caso di sinistro? UTILIZZO DI STRUTTURE SANITARIE E MEDICI CHIRURGHI ENTRAMBI CONVENZIONATI CON BLUE ASSISTANCE: L'Assicurato deve telefonare alla Centrale Operativa di Blue Assistance per l attivazione della liquidazione in forma diretta.. UTILIZZO DI STRUTTURE SANITARIE E/O MEDICI ENTRAMBI NON CONVENZIONATI CON BLUE ASSISTANCE O RICORSO AL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE : L Assicurato deve richiedere il rimborso delle spese sostenute inviando la denuncia del sinistro a Blue Assistance allegando la certificazione medica e di spesa. Dichiarazioni inesatte o reticenti Obblighi dell impresa Ulteriori obblighi del Contraente Prescrizione: Il diritto al pagamento del premio si prescrive in un anno dalle singole scadenze. Gli altri diritti derivanti dal contratto si prescrivono nel termine di due anni a decorrere dal giorno in cui si è verificato il fatto su cui il diritto si fonda. Non vi sono informazioni ulteriori rispetto a quelle fornite nel DIP Danni. Reale Mutua, ricevuta la necessaria documentazione e determinato l indennizzo dovuto, provvede entro 25 giorni al pagamento. Nel caso in cui gli Assicurati sostengano in tutto o in parte l onere economico connesso al pagamento dei premi o siano, direttamente o tramite i loro aventi causa, portatori di un interesse alla prestazione, il Contraente si impegna a consegnare loro, al momento dell ingresso in assicurazione, le Condizioni di Assicurazione nonché a rendere note tempestivamente agli Assicurati le informazioni riferibili all impresa. Entro 30 giorni dal termine di ciascun periodo assicurativo, il Contraente dovrà fornire a Reale Mutua i dati necessari alla determinazione consuntiva del premio, eventualmente non ancora comunicati. Quando e come devo pagare? Premio Non vi sono informazioni ulteriori rispetto a quelle fornite nel DIP Danni. Rimborso Qualora si manifesti una delle condizioni di non assicurabilità dopo l incasso del premio, la persona cessa di essere assicurata: in questo caso il Contraente ha diritto al rimborso del premio pagato e non goduto al netto dell imposta. Qualora Reale Mutua eserciti la facoltà di recesso per sinistro, la stessa rimborsa al Contraente DIP Aggiuntivo Danni C.N.A.P.D.C. Polizza Piano Sanitario Base Pag. 3/5

10 la parte di premio, al netto dell imposta, relativo al rischio non corso. Quando comincia la copertura e quando finisce? Durata Non vi sono informazioni ulteriori rispetto a quelle fornite nel DIP Danni Sospensione Non è prevista la possibilità di sospendere le garanzie del contratto. Come posso disdire la polizza? Ripensamento dopo la Non è prevista la possibilità di ripensamento dopo la stipulazione del contratto. stipulazione A chi è rivolto questo prodotto? Il prodotto si rivolge agli iscritti alla Cassa e i pensionati attivi; la copertura può essere estesa, dietro richiesta di ciascun iscritto e con costi a suo carico, al relativo nucleo familiare.. Quali costi devo sostenere? Sulla base delle rilevazioni contabili dell ultimo esercizio relativi al presente prodotto, l ammontare della quota parte percepita in media dagli intermediari è pari al 13,00% dei premi contabilizzati. COME POSSO PRESENTARE I RECLAMI E RISOLVERE LE CONTROVERSIE? All impresa assicuratrice ALL IVASS Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto al Servizio Buongiorno Reale Reale Mutua Assicurazioni, via Corte d Appello 11, Torino, Numero Verde (attivo dal lunedì al sabato, dalle 8 alle 20), fax , buongiornoreale@realemutua.it. La funzione aziendale incaricata dell esame e della gestione dei reclami è l ufficio Reclami del Gruppo Reale Mutua con sede in via M. U. Traiano 18, Milano. Reale Mutua è tenuta a rispondere entro 45 giorni. In caso di esito insoddisfacente o risposta tardiva, è possibile rivolgersi all IVASS, Via del Quirinale, Roma, fax , pec: ivass@pec.ivass.it. Info su: PRIMA DI RICORRERE ALL AUTORITÀ GIUDIZIARIA è possibile avvalersi di sistemi alternativi di risoluzione delle controversie, quali: Mediazione Negoziazione assistita Interpellando un Organismo di Mediazione tra quelli presenti nell elenco del Ministero della Giustizia, consultabile sul sito (Legge 9/8/2013, n. 98) Tramite richiesta del proprio avvocato all Impresa. DIP Aggiuntivo Danni C.N.A.P.D.C. Polizza Piano Sanitario Base Pag. 4/5

11 Altri sistemi alternativi di risoluzione delle controversie Commissione di garanzia: Reale Mutua ha costituito un organismo indipendente, la Commissione di Garanzia dell Assicurato con sede in Via dell Arcivescovado 1, Torino, La Commissione, composta da tre personalità di riconosciuto prestigio, ha lo scopo di tutelare il rispetto dei diritti spettanti agli Assicurati nei confronti di Reale Mutua in base ai contratti stipulati. La Commissione esamina gratuitamente i ricorsi e la decisione non è vincolante per l Assicurato. Se da questi accettata, è invece vincolante per Reale Mutua. Possono rivolgersi alla Commissione gli Assicurati persone fisiche, le associazioni nonché le società di persone e di capitali, che abbiano stipulato un contratto assicurativo con Reale Mutua, con esclusione di quelli riguardanti i Rami Credito e Cauzioni. Per un completo esame dei casi in cui è possibile ricorrere alla Commissione si consiglia di consultare il Regolamento sul sito Arbitrato Per la risoluzione di alcune controversie è prevista la facoltà di ricorrere all arbitrato; in tal caso il collegio medico preposto allo svolgimento dell arbitrato stesso risiede nel comune, sede di istituto di medicina legale e delle assicurazioni, più vicino alla residenza dell Assicurato. In alternativa è possibile in ogni caso rivolgersi all Autorità Giudiziaria. Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all IVASS direttamente al sistema estero competente chiedendo l attivazione della procedura FIN-NET o dalla normativa applicabile DIP Aggiuntivo Danni C.N.A.P.D.C. Polizza Piano Sanitario Base Pag. 5/5

12 INFORMATIVA RELATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI DEI CLIENTI AI SENSI DEL REGOLAMENTO (UE) 2016/679 ( GDPR ) TITOLARE DEL TRATTAMENTO Stefano Francesco Sardara RESPONSABILE PER LA PROTEZIONE DATI (DPO) Maria Laura Farci Denominazione sociale: DOUBLE INSURANCE srl Indirizzo Via Roma 144 Numero di telefono info@doublesinsurance.com Nome e Cognome Maria Laura Farci Indirizzo: Z.I Predda Niedda str 1 Numero di telefono: privacy@prismaquality.com DATI PERSONALI TRATTATI Nome, Cognome, luogo e data di nascita, codice fiscale/partita IVA, residenza, numero del documento d identità, contratti telefonici, indirizzi mail, codici iban etc. FINALITA TRATTAMENTO DEL BASE GIURIDICA DEL TRATTAMENTO PERIODO DI CONSERVAZIONE DEI DATI Finalità connesse all istaurazione e alla esecuzione del rapporto contrattuale fra il Cliente e la Società. Adempiere ad obblighi previsti da regolamenti e dalla normativa nazionale e sovranazionale applicabile. Se necessario, per accertare, esercitare o difendere i diritti del Titolare in sede giudiziaria. Recupero crediti stragiudiziale. Finalità marketing: a titolo esemplificativo, invio con modalità automatizzate di contatto (come sms, mms ed ) e tradizionali (come telefonate con operatore e posta tradizionale) di comunicazioni promozionali e commerciali relative a servizi/prodotti offerti dalla Società o segnalazione di eventi aziendali, nonché realizzazione di studi di mercato e analisi statistiche. Finalità di profilazione, analisi delle Sue preferenze, abitudini, comportamenti o interessi al fine di inviarle comunicazioni commerciali personalizzate. Esecuzione di un contratto/incarico di cui Lei è parte. Necessità di assolvere gli obblighi di legge. Interesse legittimo. Interesse legittimo. Consenso (facoltativo e revocabile in qualsiasi momento). Consenso (facoltativo e revocabile in qualsiasi momento). Durata contrattuale e, dopo la cessazione, 10 anni. Nel caso di contenzioso giudiziale, per tutta la durata dello stesso, fino all esaurimento dei termini di esperibilità delle azioni di impugnazione. 24 mesi 12 mesi Decorsi i termini di conservazione sopra indicati, i Dati saranno distrutti, cancellati o resi anonimi, compatibilmente con le procedure tecniche di cancellazione e backup.

13 OBBLIGATORIETA DEL CONFERIMENTO DEI DATI Il conferimento dei dati è obbligatorio per la conclusione del contratto/incarico di brokeraggio, pertanto il mancato, parziale o inesatto conferimento di tali Dati rende impossibile la conclusione dello stesso. DESTINATARI DEI DATI I dati possono essere trattati da soggetti esterni operanti in qualità di titolari quali, a titolo esemplificativo: a. Autorità ed organi di vigilanza e controllo; b. Compagnie di assicurazione; c. Periti liquidatori; d. Studi legali; e. Altri intermediari assicurativi/professionali. I dati di natura personale forniti potranno essere comunicati a destinatari nominati ex art. 28 del Reg. UE 2016/679 che tratteranno i dati in qualità di responsabile esterno al trattamento. Nello specifico al fine di procedere all adesione/stipula del contratto, i dati verranno ceduti a Reale Mutua Ass.ni. I dati possono altresì essere trattati, per conto della Società, da soggetti esterni designati come responsabili, a cui sono impartite adeguate istituzioni operative. Tali soggetti sono essenzialmente ricompresi nelle seguenti categorie: a. Società che offrono servizi di invio ; b. Società che offrono servizi di manutenzione del sito web; c. Società che offrono supporto nella realizzazione si studi di mercato. SOGGETTI AUTORIZZATI AL TRATTAMENTO I dati potranno essere trattati dai dipendenti e collaboratori delle funzioni aziendali deputate al perseguimento delle finalità sopra indicate, che sono state espressamente autorizzati al trattamento e che hanno ricevuto adeguate istruzioni operative. TRASFERIMENTO DEI DATI PERSONALI IN PAESI NON APPARTENENTI ALL UNIONE EUROPEA I dati personali sono conservati su server ubicati a all interno dell Unione Europea. Resta in ogni caso inteso che il Titolare, ove si rendesse necessario, avrà facoltà di spostare i server anche extra-ue. In tal caso, il Titolare assicura sin d ora che il trasferimento dei dati extra-ue avverrà in conformità alle disposizioni di legge applicabili, previa stipula delle clausole contrattuali standard previste dalla Commissione Europea. DIRITTI DELL INTERESSATO RECLAMO DELL AUTORITA DI CONTROLLO Contattando l Ufficio ( ) via all indirizzo ( ), gli interessati possono chiedere al titolare l accesso ai dati che li riguardano, la loro cancellazione, la rettifica dai dati inesatti, l integrazione dei dati incompleti, la limitazione del trattamento nei casi previsti dall Art. 18 del GDPR, nonché l opposizione al trattamento nelle ipotesi di legittimo interesse del titolare. Gli interessati, inoltre, nel caso in cui il trattamento sia basato sul consenso o sul contratto e sia effettuato con strumenti automatizzati hanno il diritto di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico i dati, nonché, se tecnicamente fattibile, di trasmetterli ad altro titolare senza impedimenti. Gli interessati hanno il diritto di revocare il consenso prestato in qualsiasi momento per finalità di marketing e/o di profilazione, nonché di opporsi al trattamento dei dati per finalità di marketing, compresa la profilazione connessa al marketing diretta. Resta ferma la possibilità per l interessato che preferisca essere contattato per la suddetta finalità esclusivamente tramite modalità tradizionali, di manifestare la sua opposizione solo alla ricezione di comunicazioni attraverso modalità automatizzate. Gli interessati hanno il diritto di proporre reclamo all Autorità di controllo competente nello Stato membro in cui risiedono abitualmente o lavorano o dello Stato in cui si è verificata la presunta violazione. PRESA VISIONE DELL INFORMATIVA Con la sottoscrizione della presente, dichiaro di aver ricevuto e preso visione dell Informativa Privacy. Lì, il / / Timbro e firma

14 DICHIARAZIONE DI CONSENSO DELL INTERESSATO Presa visione dell Informativa Privacy sopra riportata, consapevole che il mio consenso è puramente facoltativo, oltre al revocabile in qualsiasi momento: a. Esprimo il consenso al trattamento dei dati idonei e rivelare dati particolari per le finalità connesse alla sottoscrizione del contratto. [] ACCONSENTO [] NON ACCONSENTO b. Esprimo il consenso al trattamento dei miei dati per le finalità di marketing sopra indicate: invio di comunicazioni commerciali/promozionali, tramite modalità automatizzate di contatto (come , sms o mms) e tradizionali (come telefonate con operatore e posta tradizionale) sui propri prodotti e servizi, segnalazione di eventi aziendali, rilevazione del grado di soddisfazione della clientela, nonché realizzazione di indagini di mercato ed analisi statistiche. [] ACCONSENTO [] NON ACCONSENTO c. Esprimo il consenso al trattamento automatizzato dei miei dati personali, ivi inclusa la profilazione, effettuato per analizzare le mie preferenze, abitudini, interessi ( ) al fine di ricevere comunicazioni commerciali personalizzate. [] ACCONSENTO [] NON ACCONSENTO Luogo data Firma

15 RICEVUTA DI CONSEGNA DELLA DOCUMENTAZIONE PRECONTRATTUALE Spettabile Double S Insurance srl Via Roma, Sassari Il sottoscritto: Cognome e Nome/Ragione sociale Nato a il CF P.IVA Residenza o sede legale CAP Località Provincia Estremi della polizza o dell appendice cui si riferisce la dichiarazione: Impresa di assicurazione REALE MUTUA ASSICURAZIONI Ramo MALATTIA N Polizza* 2016/05/ Decorrenza 31/12/2018 In ottemperanza all art. 56 comma 3 lettera a) e b) del Regolamento IVASS n. 40 del 02/08/2018, dichiara di avere ricevuto: - la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti. Luogo e data Firma (1) (1) Firma della persona fisica ovvero timbro della persona giuridica e firma di un procuratore. Si prega vivamente di restituire la presente ricevuta compilata e sottoscritta