C.F. DICHIARA (artt. 46 e 47, DPR 445/2000)

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1 IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome e Nome Luogo di nascita: Comune Residenza: AL COMUNE DI PALERMO Settore Servizi alle Imprese - Sportello Unico Servizio SUAP via Ugo La Malfa n Palermo suapfacile@cert.comune.palermo.it SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITÀ (S.C.I.A.) Ai sensi dell art. 19, L. 241/90, come sostituito dall art. 49, co. 4bis, della L. 122/10 A G E N Z I E D A F F A R I ai sensi dell art. 115 del T.U.LL.P.S., dell art. 22 della L.R. 10/91 Comune Provincia - Stato Via e n. civ. Provincia E-m@il Tel./Cell. C.F. Data di nascita Di essere nella Qualità di: DICHIARA (artt. 46 e 47, DPR 445/2000) Titolare della Ditta Individuale Omonima Legale Rappresentante legale della società Amministratore unico (Altro) C.F. P. IVA (se diversa da C.F.) Denominazione o ragione sociale (in caso di società) con sede nel Comune di Via e n civ. E S E G N A L A L I N I Z I O D E L L A T T I V I T À R E L A T I V A A : Prenotazione e vendita biglietti per manifestazioni varie; Disbrigo pratiche funerarie; Trasporto e spedizione merci conto terzi; Compravendita articoli e oggetti usati conto terzi; Compravendita antiquariato, opere d'arte e preziosi per conto terzi; Disbrigo pratiche amministrative; Pubblicità; Esposizioni, mostre o fiere; Altro: A tal fine, il/la sottoscritto/a, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni, la formazione e/o l uso di atti falsi, sotto propria responsabilità (artt , D.P.R. 445/2000), D I C H I A R A QUANTO SPECIFICATO NELLE SEGUENTI SEZIONI: A APERTURA NUOVO ESERCIZIO B APERTURA PER SUBINGRESSO C VARIAZIONI C1 Trasferimento di esercizio C2 Ampliamento/riduzione di superficie C3 Variazione del tipo di agenzia d affari svolta D CESSAZIONE * Per agenzie di affari si intendono le imprese, comunque organizzate, che si offrono come intermediarie nell'assunzione o trattazione di affari altrui, prestando la propria opera a chiunque ne faccia richiesta. ======================================================================== Spazio riservato all'ufficio Protocollo Identificato con L incaricato

2 S e z i o n e A AVVIO DELL ATTIVITA DELL IMPRESA L ATTIVITA È UBICATA A PALERMO IN Via/Piazza N : / Piano Interno CAP N.C.T N.C.E.U. Foglio Particella Subalterno INDICARE I DATI DELLA DITTA CEDENTE Denominazione / ragione sociale S e z i o n e B - APERTURA PER SUBINGRESSO CF/PI A SEGUITO DELL ATTO DI: Compravendita Affitto d azienda Donazione Risoluzione contratto d affitto Fusione Conferimento Successione Altre cause Stipulato in Data Registrato in Data Al n Nel Comune di * Si rammenta che a norma dell art c.c. i contratti di trasferimento della proprietà o di godimento dell azienda commerciale devono essere provati per iscritto (atto pubblico o scrittura privata autenticata), salvo l osservanza delle forme stabilite dalla legge per il trasferimento dei singoli beni dell azienda. L ATTIVITÀ AUTORIZZATA A SEGUITO DI: S e z i o n e C - V A R I A Z I O N I DIA SCIA inviata il Registrata al n prot. il Autorizzazione unica n Licenza0 rilasciata dalla Questura di Palermo il SUBIRÀ LE VARIAZIONI DI CUI ALLE RISPETTIVE SEZIONI: del con il n S e z i o n e C 1 T R A S F E R I M E N T O D I E S E R C I Z I O L ESERCIZIO UBICATO NEL COMUNE DI PALERMO IN Via/Piazza N : / Piano Interno CAP N.C.T N.C.E.U. Foglio Particella Subalterno SARA TRASFERITO NEL COMUNE DI PALERMO IN Via/Piazza N : / Piano Interno CAP N.C.T N.C.E.U. Foglio Particella Subalterno Via/Piazza N C.A.P. Piano Mq. S e z i o n e C 2 A M P L I A M E N T O / R I D U Z I O N E D I S U P E R F I C I E HA SUBÌTO LA SEGUENTE VARIAZIONE DI SUPERFICIE da Mq. a Mq.

3 S E Z I O N E C 3 VARIAZIONE DEL TIPO DI AGENZIA D AFFARI SVOLTA Prenotazione e vendita biglietti per manifestazioni varie; Disbrigo pratiche amministrative; Pubblicità; Esposizioni, mostre o fiere; Disbrigo pratiche funerarie; Trasporto e spedizione merci conto terzi; Compravendita articoli e oggetti usati conto terzi; Compravendita antiquariato, opere d'arte e preziosi per conto terzi; Altro: Sarà eliminata l attività Sarà aggiunta l attività S e z i o n e D C E S S A Z I O N E D I A T T I V I T A L ESERCIZIO UBICATO A PALERMO IN Via/Piazza N : / Piano Interno CAP N.C.T N.C.E.U. Foglio Particella Subalterno CESSA DAL PER: Trasferimento in proprietà o gestione dell impresa Chiusura definitiva dell esercizio SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA DELL ESERCIZIO CESSATO Alimentare Mq. Non Alimentare Mq. TABELLE SPECIALI Generi di monopolio Farmacie Carburanti Mq. SUPERFICIE COMPLESSIVA DELL ESERCIZIO(Compresa la superficie adibita ad altri usi) Mq. INSERITO IN UN CENTRO COMMERCIALE SI NO Se SI indicare: DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE

4 A TAL FINE DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e/o 47 DPR 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000), di avere la disponibilità della struttura o del locale in cui si svolgerà l attività in quanto: Proprietario Affittuario Altre cause Con atto stipulato in data registrato in data al n nel Comune di (in caso di società) che l attività commerciale oggetto della presente Segnalazione rientra nell oggetto sociale della società; Di essere iscritta alla C.C.I.A.A. di al n in data Di allegare il modello allegato A in materia di antimafia debitamente compilato e sottoscritto ed eventuale ulteriore modulistica necessaria ai sensi dell art. 67 D.lgs n 159 Di essere in possesso del permesso/ carta di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di in data con scadenza il per motivi Che l'immobile oggetto della presente S.C.I.A: 1. è dotato del: Certificato di agibilità / Certificato di agibilità provvisoria rilasciato ai sensi dell'art. 15 della L.R. 19/94; rilasciato al sig./ra nato/a a il / / dall'ufficio in data / / con il n nel quale risulta così identificato: Oppure: 2. è sprovvisto di certificato di agibilità in quanto: è stato realizzato antecedentemente al 1934 (di cui allega dichiarazione sostitutiva di atto notorio o perizia giurata, a firma di tecnico abilitato dalla quale risulta che l immobile: a) è stato costruito antecedente al 1934, b) è agibile e staticamente idoneo l attività richiesta, c) dall epoca della sua realizzazione non ha subito interventi edilizi soggetti al preventivo rilascio di autorizzazione o concessione edilizia). Oppure: beneficia del silenzio assenso in materia di agibilità assentita (Occorre allegare dichiarazione sostitutiva di atto notorio a firma del proprietario dell immobile o del tecnico incaricato) l immobile non ha subito dall'epoca del rilascio del sopraccitato certificato interventi edilizi soggetti al preventivo rilascio di autorizzazione o concessione edilizia. non ha subìto interventi edilizi soggetti a comunicazione ai sensi dell art. 9, L.R. 37/85; ha subìto interventi edilizi soggetti a comunicazione ai sensi dell art. 9, L.R. 37/85, presentata agli Uffici del Settore Edilizia Privata con proto collo n. del. Di rispettare le disposizioni relative alla sicurezza sui luoghi di lavoro e alla salute dei lavoratori durante il lavoro. Che l'esercizio non necessita dell autorizzazione rilasciata ai sensi dell art. 65 del D. Lgs 81/08 relativo all utilizzo di ambienti sotterranei o seminterrati a luoghi di lavoro ovvero è in possesso dell autorizzazione rilasciata ai sensi dell art. 65 del D. Lgs 81/08 n. del.; che l attività non è soggetta ai controlli prevenzione incendi non rientrando tra quelle elencate nell Allegato I del DPR 151/2011 OPPURE: che l attività è soggetta ai controlli prevenzione incendi rientrando tra quelle elencate nell Allegato I del DPR 151/2011 per cui : è in possesso del Certificato di Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei VV.F. per l attività di che trattasi con n in data e valido sino al ; ha presentato in data prot. n presso il Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco di Palermo (specificare se SCIA o altro) ; di rispettare i regolamenti locali di polizia urbana, annonaria, igienico-sanitari e quelli edilizi, le norme urbanistiche, quelle sulla destinazione d'uso;

5 di rispettare le disposizioni di cui al D. Lgs. 81/08 relativo alla sicurezza sui luoghi di lavoro e alla salute dei lavoratori durante il lavoro, al DM 37/08 relativo alla sicurezza degli impianti elettrici, al DPR 151/2011 in materia di prevenzione incendi; di essere in possesso dei presupposti e dei requisiti prescritti dal T.U. delle Leggi di Pubblica Sicurezza e dal relativo Regolamento di esecuzione; di non avere riportato condanne a pene restrittive della libertà personale superiori a 3 (tre) anni per delitto non colposo o, in caso positivo, di avere conseguentemente ottenuto la riabilitazione; di non essere sottoposto ad ammonizione o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di essere capace di obbligarsi (art. 131 del T.U.L.P.S.); di avere di non avere ottemperato all obbligo di provvedere all istruzione obbligatoria dei figli (art. 12 del TULPS) in quanto: di impegnarsi a tenere permanentemente affissa, in modo visibile, nei locali ove si svolge l attività un esemplare della tabella, allegata alla presente, delle operazioni effettuate con le relative tariffe applicate ai sensi dell art. 120 del TULPS;; non necessita dell autorizzazione rilasciata dall ASP 6 Palermo SPRESAL ai sensi dell art. 65 del D. Lgs. 81/08 in quanto gli eventuali ambienti sotterranei o seminterrati non sono adibiti a luoghi di lavoro; OPPURE: di essere in possesso dell autorizzazione rilasciata dall ASP Palermo SPRESAL ai sensi dell art. 65 del D. Lgs. 81/08 n del ; che l attività non rientra tra quelle soggette all autorizzazione alle attività rumorose prevista in deroga al divieto di cui al 2 comma dell'art. 127 del regolamento comunale di polizia urbana, in materia di inquinamento acustico; di essere in possesso dell autorizzazione n del (attività rumorose) rilasciata dal Comune in deroga al divieto di cui al 2 comma dell'art. 127 del regolamento comunale di polizia urbana; di nominare il sig. CF quale delegato alla gestione dell attività, per il quale acclude relative dichiarazioni sostitutive (All. A e B); (in caso di società) che le persone soggette a dichiarazione Sostitutiva in possesso dei requisiti morali sono quelle A fianco elencate, per cui si acclude l allegato D 1) 2) 3) Data Firma del dichiarante

6 SI ALLEGANO ALLA PRESENTE Attestazione di regolare pagamento degli oneri dovuti pari a.12,00 effettuato secondo le modalità previste. Registro giornale degli affari per la vidimazione. copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione dell art. 38 del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della comunicazione; Tabella delle tariffe applicate, su carta intestata recante data, timbro e firma del legale rappresentante Allegato A Modulistica antimafia Allegato B Dichiarazione di accettazione da parte del delegato in caso di nomina per l esercizio dell attività; Allegato C Iscrizione/Cancellazione/Variazione TARSU; Allegato D Dichiarazioni sostitutive di altre persone in caso di società per il possesso dei requisiti morali; Eventuale provvedimento autorizzatorio (licenza P.S o autorizz.ne unica) o copia DIA/SCIA in caso di cessazione attività; TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione, ivi comprese quelle di informazione e promozione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma del dichiarante

7 ALLEGATO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO (resa ai sensi dell'art. 46, d.p.r. 445/ Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa -Gazzetta Ufficiale n. 42 del 20 febbraio 2001) Il/La sottoscritto/a , nato/a a. Prov. ( ), il / /, residente a......, Prov. ( ) CAP, in Via N.., a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 76 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, D I C H I A R A in qualità di.. dell'impresa.. che la stessa è regolarmente iscritta nel Registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di.. come segue: Numero di iscrizione: Data di iscrizione: Denominazione: Forma giuridica: Codice fiscale : Sede legale : Consiglio di Amm.ne (numero componenti in carica) Collegio Sindacale (numero sindaci effettivi) (numero sindaci supplenti OGGETTO SOCIALE:

8 TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE: Cognome Nome luogo, data di nascita carica rivestita DIRETTORI TECNICI (OVE PREVISTI): Cognome Nome luogo, data di nascita carica rivestita SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI: Cognome Nome luogo, data di nascita carica rivestita SEDI SECONDARIE E UNITA' LOCALI: 2. Dichiara, altresì, che l'impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura prevista dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna. 3. Dichiara, infine, che l'impresa non si trova nelle situazioni di cui alle lettere c), d), e), f), g) dell'art. 18 del decreto legislativo 19 dicembre 1991, n Il/La sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati personali limitatamente a quanto previsto dall'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, in base al quale i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e data: Il titolare/legale rappresentante (firma per esteso e leggibile) Variazioni degli organi societari- I legali rappresentanti degli organismi societari, nel termine di trenta giorni dall'intervenuta modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, hanno l'obbligo di trasmettere al Prefetto che ha rilasciato l'informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia. La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da ,00 a ,00) di cui all'art.86, comma 4 D.lgs. 159/2011

9 ALLEGATO A.1 Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del ) _l_ sottoscritt_ (nome e cognome) nat_ a Prov. il residente a via/piazza n. consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità DICHIARA che nei propri confronti non sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n data firma leggibile del dichiarante(*) Che i soggetti sottoposti ai controlli antimafia di cui al D.lgs n 159 (link super@ avvisi ) sono: Cognome Nome luogo, data di nascita carica rivestita 1) 2) N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. L Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all autorità giudiziaria. (*) Ove il richiedente è una società l autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori.

10 ALLEGATO A.2 Cognome DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DELL ART. 46, DPR 445/2000, DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀ Nome C.F. Data di nascita Sesso M F Luogo di nascita: Residenz a: Via/Piazza, ecc. Comune e provincia Stato Comune e provincia Cittadinanza DICHIARA Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall'art.67 D.lgs n 159. di essere in possesso dei requisiti morali disciplinati dall art. 71, commi 1, 3, 4, 5, D.Lgs. 59/2010; Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000). TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione, ivi comprese quelle di informazione e promozione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03.. Data Firma N. Civ Tel. CAP Si allega COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO DI CIASCUN FIRMATARIO, in applicazione del DPR 445/00, nell'ipotesi che la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione dell'istanza.

11 ALLEGATO D DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e/o 47 DPR 445/2000 DI ALTRE PERSONE IN CASO DI SOCIETÀ IL SOTTOSCRITTO/A Cognome e nome CF Comune e provincia Comune e provincia Cittadinanza Luogo di nascita: data di nascita Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ Comune e provincia Nella qualità di della società D I C H I A R A CAP di essere in possesso dei presupposti e dei requisiti prescritti dal T.U. delle Leggi di Pubblica Sicurezza e dal relativo Regolamento di esecuzione; di non avere riportato condanne a pene restrittive della libertà personale superiori a 3 (tre) anni per delitto non colposo o, in caso positivo, di avere conseguentemente ottenuto la riabilitazione; di non essere sottoposto ad ammonizione o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di essere capace di obbligarsi (art. 131 del T.U.L.P.S.); di avere di non avere ottemperato all obbligo di provvedere all istruzione obbligatoria dei figli (art. 12 del TULPS) in quanto: Di allegare il modello allegato A in materia di antimafia debitamente compilato e sottoscritto ed eventuale ulteriore modulistica necessaria ai sensi dell art. 67 D.lgs n 159 Di essere in possesso del permesso/ carta di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di in data con scadenza il per motivi Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni (art. 76, DPR 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000). SI ALLEGA COPIA COMPLETA DEL PROPRIO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO, IN APPLICAZIONE DEL DPR 445/2000. TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione, ivi comprese quelle di informazione e promozione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma

12 ALLEGATO B DICHIARAZIONE DI ACCETTAZIONE DEL DELEGATO Cognome e nome CF Comune e provincia Comune e provincia Cittadinanza data di Luogo di nascita: nascita Via/Piazza, ecc. Residenza: N. Civ Comune e provincia D I C H I A R A DI AVERE ACCETTATO L INCARICO DI DELEGATO ALLA GESTIONE DELL ATTIVITÀ DI CAP (specificare) AGENZIA D AFFARI ubicata a Palermo in via/piazza Affidato da Nella qualità di : Nome e cognome C F Titolare della ditta individuale omonima Amministratore unico N Rappresentante legale Altro della società con sede legale a Città e provincia Via/piazza e n in E D I C H I A R A, I N O L T R E, PI di essere in possesso dei presupposti e dei requisiti prescritti dal T.U. delle Leggi di Pubblica Sicurezza e dal relativo Regolamento di esecuzione; di non avere riportato condanne a pene restrittive della libertà personale superiori a 3 (tre) anni per delitto non colposo o, in caso positivo, di avere conseguentemente ottenuto la riabilitazione; di non essere sottoposto ad ammonizione o a misura di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di essere capace di obbligarsi (art. 131 del T.U.L.P.S.); di avere di non avere ottemperato all obbligo di provvedere all istruzione obbligatoria dei figli (art. 12 del TULPS) in quanto: Di allegare il modello allegato A in materia di antimafia debitamente compilato e sottoscritto ed eventuale ulteriore modulistica necessaria ai sensi dell art. 67 D.lgs n 159 Di essere in possesso del permesso/ carta di soggiorno n. rilasciato dalla Questura di in data con scadenza il per motivi Il sottoscritto è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni (art. 76, DPR 445/2000) e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000). SI ALLEGA COPIA COMPLETA DEL PROPRIO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO, IN APPLICAZIONE DEL DPR 445/2000. TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione, ivi comprese quelle di informazione e promozione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Data Firma

13 ALLEGATO C Iscrizione/Cancellazione/Variazione Tassa Rifiuti Solidi Urbani IL SOTTOSCRITTO Cognome come sopra generalizzato Nella Titolare di Ditta Individuale Qualità di: Amministratore unico Nome Rappresentante legale della società Altro C.F. P. IVA (se diversa da C.F.) Denominazione o ragione sociale CHIEDE per il sito oggetto dell attività imprenditoriale ubicato a Palermo in Via/Piazza N : / Piano Interno CAP N.C.T N.C.E.U. Foglio Particella Subalterno L ISCRIZIONE LA CANCELLAZIONE LA VARIAZIONE N E L R U O L O D E L L A T A S S A R I F I U T I S O L I D I U R B A N I A T A L F I N E D I C H I A R A A I S E N S I D E L D. P. R / consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le mendaci dichiarazioni e la formazione o uso di atti falsi (Art.76, DPR 445/2000), e della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75, DPR 445/2000) Di avere una superficie complessiva di mq.: così suddivisa: Destinati alla vendita Destinati agli impianti tecnologici fissi Destinati agli uffici Destinati ai magazzini/deposito Destinata a parcheggio clienti Area destinata a Destinata a (WC, spogliatoi, ecc.) Data di occupazione locali Che attività prevalente Che attività secondaria Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che, se nei locali si producono rifiuti speciali, il sottoscritto dovrà recarsi presso l Ufficio Tributi per la definizione delle superfici tassabili. TUTELA DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato che, ai sensi del D.Lgs. 196/03, i dati personali forniti, ovvero altrimenti acquisiti, potranno formare oggetto di trattamento nel rispetto della norma citata. Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all'attività di questa amministrazione, ivi comprese quelle di informazione e promozione. In relazione ai predetti trattamenti, si potranno esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/03. Palermo, lì Il Dichiarante Allega alla presente copia del proprio documento di riconoscimento in applicazione del DPR 445/00, qualora la sottoscrizione non avvenga dinanzi all'impiegato addetto alla ricezione della comunicazione. ======================================================================== Spazio riservato all'ufficio Protocollo Identificato con L incaricato