Fac simile domanda di autorizzazione trasferimento titolarità di farmacia a Società

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1 MARCA DA BOLLO Tariffa vigente AL DIRETTORE GENERALE ATS DI BERGAMO VIA F. GALLICCIOLLI, BERGAMO OGGETTO: Domanda di autorizzazione trasferimento titolarità di farmacia a Società. La Società (Ragione Sociale / Denominazione) C.F./P.IVA.. sede legale......, nella persona del sottoscritto Rappresentante Legale... nato a., il.., consapevole di quanto disposto dalla normativa vigente in materia, CHIEDE il riconoscimento della titolarità della farmacia.. sede n... del Comune di ubicata in via.. n. In proposito comunica che la direzione tecnico-professionale è affidata al socio farmacista Dr./Dr.ssa., nato a.., il... che è in possesso dei requisiti di legge previsti e dichiara di assumersi tutte le responsabilità inerenti l incarico..lì,.. Il Direttore Responsabile incaricato. (firma per accettazione) A tal fine allega la seguente documentazione: Copia autenticata dell atto costitutivo della società (atto pubblico o scrittura privata); Copia autenticata dell atto di acquisto (atto pubblico o scrittura privata) con citati gli estremi del provvedimento di autorizzazione alla titolarità del cedente, con l indicazione che il trasferimento comprende il diritto di farmacia e l azienda commerciale ad essa connessa ai sensi dell art. 12 della L. 475/1968 e con l indicazione che la Società subentrante si impegna ad assumere a proprio carico eventuali liquidazioni mutualistiche arretrate, gravanti sulla precedente gestione, per effetto di rettifiche positive e/o negative su distinte contabili; Ricevuta di versamento della Tassa di Concessione nella misura della vigente Legge Regionale (Legge regionale n. 10 del 2003); da effettuare tramite c/c postale o bonifico alla Tesoreria della Regione Lombardia, Piazza Città di Lombardia, Milano, indicando come causale Tassa di concessione Farmacia sede n.... del Comune di..... (c/c postale n IBAN: IT43A ). La tassa non è dovuta se la farmacia è rurale sussidiata; Marca da bollo da 16,00 o tariffa vigente per il rilascio in bollo di copia conforme legale della Delibera di autorizzazione; 1/9

2 Dichiarazione sostitutiva di atto notorio atta a comprovare l assenza di situazioni di incompatibilità per ciascuno dei soci (allegato n. 1) Dichiarazione sostitutiva di certificazione per ciascuno dei soci atta a comprovare: 1. l iscrizione all Albo Provinciale dei Farmacisti, 2. l assenza di condanne penali a proprio carico, 3. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dal D.Lgs. n. 159/2011 e s.m.i. (allegato n. 2); Dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla camera di commercio industria, artigianato, agricoltura (allegato n. 3); Dichiarazione sostitutiva di certificazione comprovante il possesso del requisito di idoneità di cui all art. 12 della L. n. 475/68 e s.m.i. per ciascuno dei soci (allegato n. 4); Documentazione relativa ai locali della farmacia: - Planimetria dei locali data e firmata in originale da tecnico abilitato, in scala 1:100, con indicati i rapporti aeroilluminanti, le destinazioni d uso dei singoli locali, le sezioni, le vie di fuga e l accesso ai portatori di handicap; - Dichiarazione a firma del titolare del numero di addetti contemporaneamente presenti durante l attività lavorativa in farmacia; - Certificato di conformità impianti; - Certificato di agibilità o richiesta inoltrata al Comune oppure, in alternativa a quanto sopra, dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà (allegato n. 5); Richiesta vidimazione registro stupefacenti (allegato n. 6); Fotocopia carta d identità e codice fiscale per ogni socio. In fede, (luogo) (data) IL LEGALE RAPPRESENTANTE, (Firma) Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.L.vo nr. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. (luogo) (data) IL LEGALE RAPPRESENTANTE, (Firma) 2/9

3 ALLEGATO 1 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (ai sensi dell art.47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i.) Il/la sottoscritto/a. codice fiscale.. Nato/a a... (prov. ) il... Recapito / domicilio presso.... Via. n.. Indirizzo di posta elettronica / posta elettronica certificata (PEC) ai sensi dell art.47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i, consapevole della decadenza dei benefici eventualmente emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art.75 del medesimo D.P.R. e delle conseguenze penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità: - di non essere titolare né gestore provvisorio di farmacia, né direttore responsabile o collaboratore presso altra farmacia; - di non esplicare attività nel settore della produzione, intermediazione ed informazione scientifica del farmaco; - di non essere in rapporto di lavoro subordinato con enti pubblici o privati; - di essere titolare della farmacia sede n... del Comune di. e di aver trasferito la titolarità in data.; - di essere socio di società titolare di altra farmacia (indicare denominazione e comune) ; - di essere collaboratore presso la farmacia sede n... del Comune di. e di aver rassegnato le dimissioni in data....lì,. Il Dichiarante.... Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono raccolti; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è l ATS di Bergamo; - responsabile del trattamento è il dirigente Responsabile della struttura destinataria della presente dichiarazione; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/ /9

4 ALLEGATO 2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ai sensi dell art. 46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i.) Il/la sottoscritto/a. codice fiscale.. Nato/a a... (prov. ) il... Recapito / domicilio presso.... Via. n.. Indirizzo di posta elettronica / posta elettronica certificata (PEC) ai sensi dell art.47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i, consapevole della decadenza dei benefici eventualmente emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art.75 del medesimo D.P.R. e delle conseguenze penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, 1. di essere regolarmente iscritto/a all' Albo Professionale dei Farmacisti di... al n... dal di non aver riportato condanne penali che precludano o escludano, ai sensi delle vigenti disposizioni, l'esercizio della farmacia. 3. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione previste dal D.Lgs. n. 159/2011 e s.m.i. e di non essere a conoscenza dell'esistenza di procedimenti in corso in tal senso. (la dichiarazione di cui ai punti 2 e 3 non è richiesta se la società è una s.a.s., come previsto da D.L. 152/1991 e 159/2011)...lì,. Il Dichiarante.... Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono raccolti; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è l ATS di Bergamo; - responsabile del trattamento è il dirigente Responsabile della struttura destinataria della presente dichiarazione; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/ /9

5 ALLEGATO 3 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA (resa ai sensi dell art. 46 del Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa n. 445/2000) Il/la sottoscritto/a.. nato/a a.. (prov. ) il... Nella sua qualità di.... dell Impresa che l Impresa è iscritta nel Registro delle Imprese di.. con il numero repertorio Economico Amministrativo... Denominazione:. Forma giuridica:... Sede:.. Codice Fiscale:. Data di costituzione:.. CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE Numero componenti in carica:.. COLLEGIO SINDACALE Numero sindaci effettivi:.. Numero sindaci supplenti:.. OGGETTO SOCIALE: 5/9

6 TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE COGNOME NOME LUOGO E DATA NASCITA CARICA DIRETTORI TECNICI (OVE PREVISTI) COGNOME NOME LUOGO E DATA NASCITA CARICA SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI COGNOME NOME LUOGO E DATA NASCITA CARICA SEDI SECONDARIE E UNITA LOCALI:.lì,.. IL LEGALE RAPPRESENTANTE.... Variazioni degli organi societari - I legali rappresentanti degli organismi societari, nel termine di trenta giorni dall'intervenuta modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, hanno l'obbligo di trasmettere al prefetto che ha rilasciato l'informazione antimafia, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia. La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria (da a Euro) di cui all'art. 86, comma 4 del D. Lgs. 159/ /9

7 ALLEGATO 4 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (ai sensi dell art.46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i.) Il/la sottoscritto/a. codice fiscale.. Nato/a a... (prov. ) il... Recapito / domicilio presso.... Via. n.. Indirizzo di posta elettronica / posta elettronica certificata (PEC) ai sensi dell art.46 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i, consapevole della decadenza dei benefici eventualmente emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art.75 del medesimo D.P.R. e delle conseguenze penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, Di aver conseguito l idoneità di cui all art. 12 della L. 475/1968 e s.m.i. in seguito a : Concorso per sedi farmaceutiche della Provincia di.. in data Svolgimento della pratica professionale biennale presso le seguenti farmacie: FARMACIA (denominazione/indirizzo) DAL AL QUALIFICA (collaboratore/direttore)...lì,. Il Dichiarante.... Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono raccolti; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è l ATS di Bergamo; - responsabile del trattamento è il dirigente Responsabile della struttura destinataria della presente dichiarazione; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/ /9

8 ALLEGATO 5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA (ai sensi dell art.47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i.) Il/la sottoscritto/a. codice fiscale.. Nato/a a... (prov. ) il... Recapito / domicilio presso.... Via. n.. Indirizzo di posta elettronica / posta elettronica certificata (PEC) ai sensi dell art.47 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i, consapevole della decadenza dei benefici eventualmente emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere di cui all art.75 del medesimo D.P.R. e delle conseguenze penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, che nulla è mutato relativamente ai locali della farmacia dall ultima ispezione avvenuta il.. e, pertanto, nessuna variazione è avvenuta in merito a: planimetria locali, n. addetti contemporaneamente presenti durante l attività, conformità impianti, agibilità....lì,. Il Dichiarante.... Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13: - i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla procedura per cui sono raccolti; - il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico; - il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura; - titolare del trattamento è l ATS di Bergamo; - responsabile del trattamento è il dirigente Responsabile della struttura destinataria della presente dichiarazione; - in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del d.lgs.196/ /9

9 ALLEGATO 6 RICHIESTA VIDIMAZIONE REGISTRO ENTRATA ED USCITA SOSTANZE STUPEFACENTI DI CUI ALL ART. 60 D.P.R. n. 309/90 e s.m.i. Il sottoscritto.... in qualità di titolare della farmacia della sede n. del Comune di.. Recapito telefonico.... Indirizzo pec CHIEDE la vidimazione del registro di entrata e uscita sostanze stupefacenti di cui all art. 60, comma 1, del DPR 309/90 e s.m.i...lì,.. Il richiedente.... 9/9